اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی مستلزم چندین مداخله است که در دو مقوله کلی قرار می‌گیرد، مداخله‌های پزشکی و  رفتاری. درمان مؤثر شامل رویکردی تیمی، چندرشته ای و ترکیبی از فنون گوناگون است که براساس نیاز فرد تعیین شده است (اورت و اورت[۱]، اسلون، جنسن و کتل، تایلور[۲]،۱۹۹۹).

 

۲-۱۸-۱- مداخله پزشکی

 

به عنوان یک قاعده کلی، هرچند دارودرمانی به تنهایی سودمند است اما، به ندرت برای درمان اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی کافی است (کروننبرگر و می یر،۱۹۹۶). در سالیان اخیر، اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بیش از پیش به عنوان اختلال هتروژنی شناخته شده است که به میزان زیادی در همراهی با اختلالات دیگر روانپزشکی (اختلالات سلوک و نافرمانی مقابله جویانه، اختلالات خلقی تک قطبی و دوقطبی و اختلالات اضطرابی)؛ مشکلات شناختی (ناتوانی‌های یادگیری) و مسائل اجتماعی (عدم قابلیت اجتماعی شدن و ناتوانی در یادگیری مفاهیم غیرکلامی) اتفاق می‌افتد(وینر،۲۰۰۳).

 

 

از طرف دیگر، داروهای محرک اگرچه در بسیاری از کودکان مبتلا به ختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، کمک کننده هستند، اما فقط تسکینی چشمگیر و نه علاج[۳] را باعث می‌شوند. هم چنین، ممکن است سودمندی این داروها به دلیل طول اثر، عوارض جانبی جسمی و روانشناختی، وخامت همبودی ها، عدم پذیرش دارویی، فقدان بهبودی کامل، دوره‌های توقف دارویی[۴]، تحمل، پدیده برگشت و برچسب[۵] اجتماعی کاهش یافته و محدود گردد (لویس،۲۰۰۳). علاوه بر این، حتی در صورتی که داروهای محرک در درمان کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بسیار مؤثر نیز باشند، باز هم، بسیاری از این کودکان با تداوم مشکلات اجتماعی، تحصیلی و هیجانی مواجه هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵). چنان چه دارودرمانی به تنهایی نمی‌تواند پاسخگوی نگرانی والدین درباره مسائلی هم چون جنگ هر روزه بر سر تکالیف درسی و رفتن به رختخواب باشد. هم چنین، در مواجهه با همسایگان منتقد و معلم خشمگین و بالاخره، جلوگیری از طرد کودک از سوی هم‌سالان هم کمک کننده نیست. دارودرمانی به تنهایی، در وضعیت آشفته خانوادگی، اختلالات روانشناختی والدین که خانواده را متأثر می‌سازند و نیز بدرفتاری با کودک بی تأثیر است. دارودرمانی مستلزم بحث با والدین در زمینه ترس‌های آنان از آسیب دارو به کودک و نیز مکالمه مستمر در زمینه تطابق دوز، عوارض جانبی و چگونگی احساس کودک درباره مصرف دارو می‌باشد. بدین ترتیب بدیهی است که اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، اختلال پیچیده ای است که کلیه حوزه‌های عملکردی کودک را متأثر ساخته و نیازمند یک برنامه جامع درمانی است (لویس،۲۰۰۳). در این راستا، درمان‌های روانی-اجتماعی اغلب در کنترل اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی ضروری هستند (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶).

 

 

در حال حاضر والدین و پزشکان به عوارض داروها و تأثیر بلندمدت آن خوش‌بین نیستند و از این رو به تجویز تنهایی داروها در بهبود نشانه‌های این اختلال اعتقاد کمی وجود دارد (سونوگا[۶] و همکاران، ۲۰۰۱). علاوه براین، اگر چه درمان‌های دارویی به بهبود عملکرد روزانه کودکان نارسایی توجه/ بیش‌فعالی کمک می‌کند ولی اگر به تنهایی به کار رود، در بهبود درازمدت بیماران اثر کمی دارد (ناتان،[۷] ۱۹۹۹). هم‌چنین تحقیقات جدید در درمان اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی نشان می‌دهد که درمان‌های دارویی به تنهایی در درمان مشکلات مرتبط با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی کافی نیست.

 

۲-۱۸-۱-۱- اثرات جانبی داروها

 

با توجه به این که یکی از شایع‌ترین مداخله‌های درمانی برای درمان  اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی استفاده از داروهای محرک سیستم عصبی مرکزی که شامل ریتالین، کونرتا، متادین (هر سه متیل فنیدیت هستند)، دکسدرین (دکستر و آمفتامین) و آدرال (آمفتامین ترکیبی) می‌باشد. (دوپل و استدنر، ترجمه پروانه محمدخانی و مجد،۱۳۸۷ ).و داروهای فوق دارای اثرات جانبی معمولاً خفیف بوده و به آسانی قابل کنترل هستند. باوجود این، اثرات جانبی محتمل زیادی برای این داروها وجود دارند زیرا علاوه بر اعمال اصلی آن‌ها، داروهای محرک اثرات متعددی را بر سیستم عصبی سمپاتیک و سیستم عصبی پاراسمپاتیک باقی می‌گذارند. اثرات آن روی سیستم عصبی سمپاتیک عبارت‌اند از:تپش قلب (یا ضربان قلب)،فشارخون زیاد نشانه‌های دیگر، برانگیختگی که غالباً موجب بی‌خوابی می‌شوند.

 

سیستم پاراسمپاتیک روی هیپوتالاموس تأثیر می‌گذارند (هیپوتالاموس ساختار کوچکی در مغز است که اشتها، درجه حرارت و سایر کارکردهای بدنی را تنظیم می‌کند). اثرات جانبی پاراسمپاتیکی دیگر معمولاً خفیف بوده و پیامدهای کمتری دارند، مانند ناراحتی معده یا سردرد.

 

اضطراب، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، حرکات تیک یا عصبی، خواب‌آلودگی، خیره‌شدن، دل‌درد، سرخوشی، سردرد، سرگیجه، عدم علاقه به دیگران، غمگینی، کابوس، کاهش اشتها، کم‌حرفی، گرایش به فریاد کشیدن، ناخن جویدن، از اثرات جانبی مصرف داروهای محرک می‌باشد که در بعضی از کودکان به وجود می‌آید (فرید من و دویال،۱۹۴۷ به نقل از صدرالسادات، محمدی و صدرالسادات، ۱۳۴۰).

 

جدول زیر اثرات جانبی اصلی و تکنیک‌های کنترل مربوط را نشان می‌دهد. در ملاحظات ویژه، توقف رشد، مسمومیت و عود است که برای مدیریت بالینی مهم به شمار می‌آیند:

 

جدول ۲-۴

 

اثرات جانبی داروها و مدیریت بالینی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اثرات جانبی	مدیریت بالینی توصیه شده
حالت کلی	·                                     درمورد اثرات جانبی خفیف، ۷تا ۱۰ روز فرصت دهید تا تحمل ایجاد شود.     ·                                     مشخص کنید که آیا دوز پایین‌تر اثرات جانبی را از بین خواهد برد.   ·                                     عملکرد زمانی را مورد ارزیابی قرار دهید و مشخص کنید که آیا زمان دادن دارو می‌تواند با کاهش اثرات جانبی هماهنگ شود.   ·                                     مشخص کنید که آیا اثرات جانبی به اختلال‌های دیگر یا عوامل فشارزای محیطی مربوط هستند و آن ها را به صورتی تعدیل کنید.   ·                                     اگر این راهبردها با شکست مواجه شدند، داروی محرک دیگری را در نظر بگیرید.
بی‌اشتهایی/ سوءهاضمه	·                                     دارو را قبل از غذا، موقع خوردن یا بعد از آن بدهید.     ·                                     در مورد پمولین، هپاتیت دارویی را مورد توجه قرار دهید.
کاهش وزن	·                                     دارو را بعد از صبحانه یا نهار بدهید.     ·                                     از روش‌های افزایش کالری استفاده کنید مانند صبحانه آماده با پروتئین زیاد یا بستنی.   ·                                     قبل از دادن غذای معمولی، خوردن را باغذایی که بیش‌تر ترجیح داده می‌شود، آغاز کنید.   ·                                     “تعطیلات دارویی” کوتاهی بدهید.
کندی افزایش وزن و قد	·                                     از درمان‌های کاهش وزن استفاده کنید.     ·                                     تعطیلات دارویی طولانی تری بدهید (مانند تعطیلات آخر هفته و تعطیلات).   ·                                     ازداروی محرک دیگری استفاده‌کنید ویا داروهای غیرمحرک را موردتوجه قراردهید.
سرگیجه	·                                     فشارخون و نبض را آزمایش کنید.     ·                                     بیمار را به خوردن مایعات به مقدار کافی تشویق کنید.   ·                                     اگر فقط با اوج اثر دارو مواجه شدید، ترکیب آهسته رهشی را آزمایش کنید.
بی‌خوابی/ کابوس	·                                     دارو را در اوایل روز بدهید.     ·                                     دوز آخر دارو را حذف کنید یا کاهش دهید.   ·                                     اگر اثر قرص آهسته رهش می‌دهید آن را به قرص معمولی تغییر دهید.   ·                                     آنتی هیستامین آرام بخش مانند بنادریل یا کلوئیدین را اضافه کنید.
خلق افسرده، محدودیت هیجانی	·                                     دوز را کاهش دهید یا به ترکیب درازمدت تغییر دهید.     ·                                     داروهای محرک را تغییر دهید.   ·                                     OCD کمبود را که به‌استفاده از درمان جایگزین یا مجاز نیاز دارد مدنظر قراردهید.
عود	·                                     (دارو) را به نوع آهسته رهش تغییر دهید.     ·                                     ترکیبات آهسته رهش و کوتاه اثر را باهم ادغام کنید.
تیک‌ها	·                                     داروها را در دوزهای مختلف آزمایش کنید، عدم استفاده از دارو را هم درنظر بگیرید تا مطمئن شوید که تیک ها به دارو مربوط می‌شوند یا نه.     ·                                     در مورد تیک‌های خفیفی که بعد از گذشت ۷ تا ۱۰ روز برطرف می‌شوند، خطر را در مقابل سود موردتوجه قرار دهید و رضایت آگاهانه جدیدی را با بیمار و ولی تنظیم کنید.   ·                                     داروی محرک را تغییر دهید.   ·                                     درمان غیر از داروی محرک مانند کلوئیدین یا ضدافسردگی ها را مدنظر قرار دهید.   ·                                     برای تیک‌های شدید در حضور ADHD شدید، ترکیب داروی محرک را با عامل نورلپتیک قوی در نظر بگیرید.
سایکوز (روان‌پریشی)	·                                     درمان با داروی محرک را قطع کنید.     ·                                     وجود اختلال تفکر همبود را ارزیابی کنید.   ·                                     درمان‌های جایگزین را مدنظر قرار دهید.

 

 

 

بنابراین باتوجه به عوارض جانبی داروهای محرک و علاوه براین شکایت‌های خانواده‌های کودکان مبتلا به اختلال بیش‌فعالی/ نارسایی‌توجه استفاده از روش‌های درمانی غیردارویی نیز حائز اهمیت است. لذا بنا برعوارض جانبی مداخله‌های دارویی آورده شده، توصیه می‌گردد دارودرمانی اغلب به دلیل مشکلات باقیمانده[۸]، با درمان‌های روانی-اجتماعی ترکیب شود (لویس،۲۰۰۳) تا پیامد درازمدت کودکان مبتلا به اختلال نارسایی‌توجه/ بیش‌فعالی بهبود یابد (تیتر،۱۹۹۸) چراکه بسیاری از مطالعات، بیانگر اثر افزوده درمان ترکیبی دارودرمانی و درمان‌های روانی-اجتماعی در مقایسه با هریک از این درمان ها به تنهایی هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵). درمان‌های ترکیبی در کودکانی که دچار همبودی اختلالات درون گرایانه و برون گرایانه هستند و نیز در کودکانی که با دارو به وضعیت نرمال نرسیده‌اند، سودمندتر هستند (وینر،۲۰۰۳). هم چنین درمان‌های ترکیبی به ویژه برای کودکان کم سن و سال سودمند هستند. این مداخلات در صورتی که به تنهایی به کار روند، اثر ضعیفی بر علائم اصلی اختلال خواهند داشت (لویس،۲۰۰۳).

 

[۱]-Everett

 

[۲]-Sloan, Kettle, Taylor

 

[۳]-Cure

 

[۴]-Time off

 

[۵]-Stigma

 

۶- Sonuga.

 

۷- Nathan.

به نظر می‌رسد که داروهای روانی محرک (مانند؛ متیل فنیدیت با نام ژنریک ریتالین) در عمل به بهبودی رفتاری برای حدود ۸۰درصد کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی منجر می‌شود (کانینگهام[۱]،۱۹۹۹؛ الیا، آمبروسینی و راپوپورت[۲]،۱۹۹۹؛ موسسه ملی سلامت،۱۹۹۸). به هر حال، کاربرد این دارو مدت‌هاست که زوایای پنهان و مبهمی را برای پزشکان آشکار ساخته است. در حالی که یک دارو ممکن است برای کودکان دارای این اختلال عملکرد و نتیجه خوبی داشته باشد ولی، همان دارو می‌تواند بیشتر ما را به افراد بیش فعال تبدیل کند. به طور کلی، نظریه‌های خودگردانی به این مساله به عنوان نارسایی کارکردی در خودگردانی یا کنترل تکانش ها می‌نگرند. استفاده از متیل فنیدیت، قطعه پیشانی مغز را که کارکرد خودگردانی دارند برمی انگیزد. این کارکرد، نواحی زیرقشری و قشری بازبینی کننده فعالیت‌های حرکتی و حواس پرتی را تحت تأثیر قرار می‌دهد (بارکلی،۱۹۹۸؛ تیتر و سمراد-کلیکمن[۳]،۱۹۹۷).

 

 

با مصرف دارو (بیشتر اوقات متیل فندیت) بیش فعالی و تکانشی را بهتر می‌توان کنترل کرد (کابوت[۴]،مورل[۵]، پله‌ام[۶]،۱۹۹۹). شواهدی در حال ظهور است که نشان می‌دهد کنترل دارویی چالش‌های رفتاری، مؤثرتر از مداخله‌های غیردارویی مانند رفتاردرمانی است(جنسن،۱۹۹۹). در حالی که پژوهش‌های حامی اثربخشی دارو رو به افزایش است ولی مداخله دارویی بر روی عملکرد تحصیلی، تأثیر بسیار محدودی دارد (بنه دتو-ناشو و تاناک[۷]،۱۹۹۹). از سوی دیگر، تفکر کنونی حاکی از آن است که اگرچه مصرف دارو فواید آشکاری دارد اما ممکن است بی مورد تجویز شود و انتظار این که دارو باعث بهبودی کلی کودک از جمله عملکرد تحصیلی او شود، اساساً به واسطه شواهد پژوهشی موجود مورد حمایت قرار نمی‌گیرد (جنسن و همکاران،۱۹۹۹).

 

برخی از پژوهش‌گران در رابطه با مصرف داروهای روان محرک به دلایل نظری و عملی هشدار داده‌اند (مانند،جنسن و همکاران،۱۹۹۹). اولاً همان طور که می‌توان از هرگونه دارودرمانی با چنین استفاده گسترده ای، انتظار داشت، نگرانی‌هایی در رابطه با عوارض جانبی این دوره وجود دارد. در برخی از موارد، مشکل بتوان بعضی از ویژگی‌های روان شناختی که به صورت عوارض جانبی شدید بروز می‌کنند، مانند افزایش اضطراب را از نشانه‌های اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی جدا کرد. پژوهش‌گرانی که این گونه پرسش ها را مورد تحقیق قرار می‌دهند همواره سعی دارند تعیین کنند که آیا برای مثال افزایش اضطراب ناشی از مصرف دارو در طی زمان است یا به این دلیل رخ می‌دهد که کودک به واسطه اثرات منفی شخصیتی یا بین فردی اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی رفته رفته مضطرب می‌شود (چرلند و فیتزپاتریک، ونس[۸] و همکاران،۱۹۹۹). افزون بر این، برخی از پژوهش‌گران در مورد موضوعات دیگر مرتبط با دوز مناسب دارو، تجویز بی مورد، اثر مصرف و نکاتی در مورد برنامه ریزی و اجرای روش اداره کردن کودکان تحت دارودرمانی، نگرانی مداومی را ابراز می‌کنند (بک، سیلورستون، گلور و دان[۹]،۱۹۹۹؛ بیدرمن و همکاران،۱۹۹۹، میلر[۱۰]،۱۹۹۹). کودکانی با این سن کم ممکن است در طی دوره بسیار طولانی دارو مصرف کنند و روشن نیست که اثرات فزاینده آن بر روی رشد جسمانی و یا هوشی کودک چه خواهد بود (باکیننگهام،۱۹۹۹، موسسه ملی سلامت،۱۹۹۸). شواهدی وجود دارد حاکی از این که حساسیت نسبت به عوارض جانبی داروها که در کودکان پیش دبستانی بیشتر است (هاندن، فلدمن، لوریر و مورای[۱۱]،۱۹۹۹).اثرات جانبی دارو درمانی معمولاً خیلی زود ظاهر می‌شود،رایج‌ترین اثرات جانبی کوتاه مدت استفاده از داروهای محرک عبارت‌اند از بی خوابی، کاهش اشتها، دل درد و سردرد. اثرات جانبی نظیر این‌ها فقط در عده کمی‌از کودکان اتفاق می‌افتد که جزئئ و موقتی است.با این وجود درباره اثرات جانبی مصرف دراز مدت داروهای محرک اطلاعات محدودی وجود دارد اما یک اثر جانبی دارو در دراز مدت که اغلب والدین راجع به آن سؤال می‌کنند، کاهش احتمالی میزان رشد کودکان می‌باشد(فرید من،دویال،۱۹۹۹ به نقل از صدر السادات و محمدی،۱۳۸۱ ). مسلماً تحقیق بیشتر در این حوزه بسیار ضروری است. بالاخره، دارو رفتار حدود ۲۰% کودکان دارای اختلال نارسایی‌توجه/ بیش‌فعالی را بهبود نمی‌بخشد (دوپاول و ایکرت[۱۲] ۱۹۹۷). نگرانی در مورد مداخله‌های دارویی در رسانه‌های عمومی نیز بازتاب داشته است و به تناوب اخبار رسانه ای را به میدان دست به گریبانی با چالش‌های ارائه شده توسط این کودکان تبدیل می‌کند (بانک[۱۳]،۲۰۰۰).

 

 

مداخله‌های غیردارویی خانواده محور نیز می‌تواند رفتارهای مخل کودکان دوره ابتدایی دارای اختلال نارسایی‌توجه/ بیش‌فعالی را بهبود بخشد و برای برخی از کودکان مؤثرتر از بقیه است. درکل به نظر می‌رسد که برای کنترل مشکلات رفتاری کودکان، راهکارهای اصلاح رفتار مورد نظر مؤثرتر از راهکارهای دیگر شامل مداخله‌های شناختی-رفتاری یا شناختی باشد. درمان‌های شناختی-رفتاری بر مبنای فنون رفتاری قرار دارند که –در تلاش برای افزایش کنترل شناختی فرد بر روی اعمال خود- با تلاش‌هایی بر ایجاد تغییر اثربخش در نحوه تفکر مشخص در مورد رفتارهای خود ترکیب شده‌اند (دوپول و ایکرت،۱۹۹۷؛ موسسه ملی بهداشت،۱۹۹۸).استفاده از مداخله‌های اصلاح رفتار با هدف کنترل فعالیت رفتاری کودک و ساخت دهی به محیط کلاس به نظر می‌رسد که به لحاظ تحصیلی برای کودک مؤثر باشد. درواقع می‌توان گفت محیط آموزشی مؤثر برای کودکان دارای اختلال نارسایی‌توجه/ بیش‌فعالی باید محیط ساختارمند باشد.

 

آموزش‌های تربیتی باید به طور مستقیم موضوع‌های محتوایی خاصی را هدف بگیرند که کودک در آن مشکلاتی دارد. راهکارهایی که ساختارمندی قابل ملاحظه ای دارند، یادگیری را ارتقا می‌بخشند (دوپل و ایکرت،۱۹۹۸). برای مثال، هرگاه الگوسازی و تمرین زیاد با تقویت ترکیب شود، خواندن دروس ممکن است اثربخش تر شود، که تمامی آن، ساختارمندی قابل ملاحظه ای را در جهت تکلیف مورد یادگیری به وجود می‌آورد (نوئل[۱۴]و همکاران،۱۹۹۸). سوابق پژوهشی هم چنین نشان می‌دهد که به منظور بهره بردن از آموزش، لازم است که راهکارهای یادگیری به کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی آموزش داده شود (فول استورم-برگرون،۱۹۹۸). لازم است که این کودکان نمایش عملی مشخص راهکار را تجربه کنند. نه فقط توصیفی از آن را بشنوند. تمرین عملی تاکتیک ها موفقیت بیشتری به دنبال دارد تا آن که صرفاً به این کودکان گفته شود که باید آن را انجام دهند. این کودکان اغلب نیازمند آموزش انفرادی، با تمرکز بر روی موضوع محتوایی خاصی که نیاز به توجه دارد نظیر خواندن، ریاضی یا املا، از طرف معلم یا کمک معلم هستند. کار انفرادی و عملی، پرزحمت و سخت است. برخی از پژوهش ها نشان داده‌اند که جلسه‌های انفرادی، به ندرت ممکن است به عنوان راهکارهای آموزشی کودکان دارای این اختلال مورد استفاده قرار بگیرند (کال وود-براث واید[۱۵]،۱۹۸۹). بدیهی است که در مورد کاربرد عملی و اثربخشی چنین رویکردهایی، پژوهش‌های بیشتری لازم است.

 

رویکردهای درمانی چندجانبه- که اغلب درمان چندالگویی[۱۶] نامیده می‌شود (نظیر دارودرمانی و رفتاردرمانی)، برای کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی اثربخش تر است (گلداستین،۱۹۹۹). اما این رویکرد مخاطره ای را دربردارد که ممکن است در درمان انفرادی مشاهده نشود. در گزارش بیانیه موسسه ملی سلامت (۱۹۹۸) ذکر شده است که ارتباط و هماهنگی بین ارزیابی ها و خدمات آموزشی (مدرسه محور) و بهداشتی (پزشکی) معمولاً اغلب ضعیف است. تشخیص گذاران و مداخله گرهای هر دو رشته ممکن است در برقراری ارتباط با خارج از رشته‌شان مشکل داشته باشند که این مشکل تبعات قابل ملاحظه ای نظیر بدترشدن شرایط کودک یا افزایش مشکلات جانبی نظیر رفتارهای ضداجتماعی به دنبال دارد. ارتباط و هماهنگی بین رشته ها چالشی در فراهم سازی خدمات برای تمای افراد دارای ناتوانی بوده است (درو و هاردمن،۲۰۰۰). به نظر می‌رسد که این شرایط برای کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی بدتر باشد زیرا حجم بالایی از درمان‌های دارویی و آموزش‌های مدرسه محور رادریافت می‌کنند. باتوجه بیشتر به تسهیل ارتباط میان پزشکان مربوطه و سایر درمانگرها می‌توان این موقعیت را بهبود بخشید. به هرحال این امر رخ نمی‌دهد مگر آن که به طور ارادی و هدف مند در برنامه‌های مداخله کودک آورده شود (باربارسی و اولسن[۱۷]،۱۹۹۸).

 

[۱]-Cunningham

 

[۲]-Ambrosini & Rapoport

 

[۳]-Teeter, Semrud-Clikeman

 

[۴]-Chabot

 

[۵]-Murrell

 

[۶]-Pelham

 

[۷]-Benedetto-Nasho, Tannock

 

[۸]-Cherland, Fitzpartrick, Vance

 

[۹]-Beck, Silverstone, Glor, Dunn

 

[۱۰]-Miller

 

[۱۱]-Handen, Feldman, Lurier & Murray

 

[۱۲]-Dupaul & Eckert

 

[۱۳]-Bank

 

[۱۴]-Noell

 

[۱۵]-Callwood,Brathwaid

 

[۱۶]-multimodal treatment

اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی که زمانی بیماری دوران کودکی درنظر گرفته می‌شد، اکنون معلوم شده است که پس از سال‌های کودکی نیز هم چنان باقی می‌ماند و با دسته ای از رفتارها و شرایط دیگر در بزرگسالی همراه است (کوران،فیتز جرالد و تاتوکر[۱]،۱۹۹۹). برآوردها نشان می‌دهند که ۳۰ تا ۸۰درصد افرادی که در دوران کودکی دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تشخیص داده شده‌اند به چالش با برخی از نشانه ها ادامه می‌دهند و در دوران بزرگسالی نیازمند درمان هستند (کمبل،۱۹۹۹؛ ترنبال،شانک و لیل[۲]،۱۹۹۹؛ ویس، هکتمن و ویس[۳]،۱۹۹۹). مداخله‌های مناسب نوجوانان و بزرگسالان دارای این اختلال باید به ویژه باتوجه به سن مجدداً مورد ارزیابی و اصلاح قرار بگیرند (بارکلی،۱۹۹۸؛ لوبل[۴]،۱۹۹۹).  به هرحال برخی عناصر مداخله توصیف شده برای کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به نظر می‌رسد که تا دوره نوجوانی و بزرگسالی کاملاً ادامه یابند. برای مثال، محیط ساختارمند برای هم آموزش مدرسه محور و هم سایر مداخله‌های بعدی در زندگی نظیر درمان‌های روان شناختی و اداره خود مفید است (ویس، هکتمن و ویس،۱۹۹۹؛ یانگ،۱۹۹۹). هم چنین آموزش درسی برای نوجوانان دارای این اختلال زمانی مؤثرتر است که این دانش آموزان بتوانند راهکارهای یادگیری (مثلاً یادیارها، سازمان دهی کننده‌های مفهومی) را به خدمت بگیرند، که یادآور درمان آن ها در سنین پایین تر است (دولینیوک[۵]،۱۹۹۹؛ شولتز[۶]،۱۹۹۹). در کنار داروهای محرک روانی (نظیر فنیل فنیدیت) نوعی روش درمان مؤثر برای تکانشگری، دشواری در تمرکز بر روی تکالیف و سایر رفتارها باقی می‌ماند که برای بسیاری از افراد دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تا سال‌های نوجوانی و بزرگسالی ادامه می‌یابد. بااین حال برخی از پژوهش ها به منظور کاهش اثر مصرف یا عوارض جانبی، درحال کشف داروهای جایگزین هستند (لوین، ایوانز و کلبر[۷]،۱۹۹۹؛ ریوردان[۸]و همکاران،۱۹۹۹؛ ویس و همکاران،۱۹۹۹). هم چنان که در مورد سایر درمان ها صدق می‌کند برای حفظ کردن یا به دست آوردن مؤثرترین مداخله در طی این سال ها، معمولاً انطباق و برخی تغییرات لازم هستند (مانند، لاو[۹]،۱۹۹۹).

 

 

نوجوانان و بزرگسالان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی ممکن است بیش فعال نشان ندهند اما ممکن است هنوز مشکل قابل ملاحظه این در تمرکزکردن روی تکالیف و کنترل تکانش ها داشته باشند. اگرچه دارو ممکن است کمک کند، اما این افراد هم چنین نیازمند محیط به شدت ساخت یافته هستند. مشاوره ای که بر اصلاح رفتار تاکید می‌ورزد ممکن است به طور چشمگیری مفید باشد. این که به طور علنی با افراد دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در مورد نواحی قوت و نواحی چالش زا گفتگو کنیم، احتمالاً در این برهه از زندگی بیشترین فایده را برای آنان دربرخواهد داشت. این گفتگو زمانی بیشترین تأثیر را دارد که هر دوی اعضای بزرگسال خانواده، نظیر همسر و درمانگر آن را به کار ببندند. چنین مکالمه ای ممکن است دشوار باشد اما با تمرین آسان تر می‌شود، به ویژه زمانی که برای ارتقا زندگی افراد درگیر باشد. افراد دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در هر سن با چالش‌های مهمی مواجه می‌شوند. درحالی که رفتارهای بزرگسالان دارای این اختلال ممکن است تا حدودی متفاوت از رفتارهای کودکان دارای این اختلال به نظر برسد، اما شباهت‌هایی وجود دارد و مشکلات قابل ملاحظه ای سرجای خود باقی می‌ماند. در رابطه با این وضعیت اسرار زیادی باید گشوده شود، اما پیشرفت واقعی در درمان هم اکنون در حال رخ دادن است.

 

 

۲-۱۸-۲- مداخلات روانی- اجتماعی[۱۰]

 

روش‌های عمده مداخلات روانی-اجتماعی عبارت‌اند از: مداخلات روانی درمانی فردی در کودک مبتلا به این اختلال، مداخلات مهارت‌های تحصیلی و بالاخره، رویکردهای خانوادگی در جهت تغییر الگوی رفتار ایذایی کودک (وینر،۲۰۰۳). سایر مداخلات عبارت‌اند از: آموزش روانی خانواده[۱۱]، مدیریت پیشامد احتمالی (واقعه ضمنی)[۱۲]، رفتار درمانی شناختی، آموزش مهارت‌های اجتماعی و بالاخره مداخلات کلاس درس (لویس،۲۰۰۳). در این میان، سودمندی آموزش والدین، مداخلات کلاسی، مدیریت واقعه ضمنی، رفتار درمانی و اخیراً آموزش مهارت‌های اجتماعی در کارآزمایی های بالینی اثبات شده‌اند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵؛ لویس،۲۰۰۳). اگرچه در مقایسه با دارودرمانی، سودمندی آموزش والدین کمتر است (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵).

 

بنابراین، با ترکیب این دو روش می‌توان معایب کاربرد هر یک از این درمان ها به تنهایی را (عوارض جانبی داروها و فقدان اثر درازمدت رفتاردرمانی ها) کاهش داد. البته لازم به یادآوری است که چنان که هریک از این درمان ها ادامه پیدا نکنند، اثر افزوده درمان ترکیبی نیز تداوم پیدا نخواهد کرد (پله‌ام،۱۹۹۳) نشان داده است که به کارگیری مداخلات روانی-اجتماعی باعث می‌شود تا دوزهای پایین تر دارو، اثرات درمانی مشابه با دوزهای بالاتر دارو به تنهایی را داشته باشند (تیتر،۱۹۹۸). و اما در خانواده، والدین کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، اغلب در زمینه کنترل موفق رفتار کودک با مشکل مواجه هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). بدین ترتیب، روابط والدین با کودک مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی اغلب منفی و مملو از ناکامی و محرومیت است. البته این ضرورتاً به این معنی نیست که والدین از مهارت‌های فرزندپروری بی بهره‌اند، چراکه روابط آن ها با سایر خواهران و برادرانی که مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی نیستند، مناسب تر و مثبت است. بنابراین، ممکن است این کودک مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی باشد که نیازمند مهارت‌های فرزندپروری خاص است (وینر،۲۰۰۳).

 

خوشبختانه، اکثریت والدین از بی فایده بودن نحوه برخوردشان با کودک آگاه هستند و مشتاق آموختن مهارت‌های جدید می‌باشند (لویس،۲۰۰۳). رویکردهای آموزش والدین، حتی هنگامی که تشخیص اختلالات سلوک و نافرمانی مقابله جویانه مطرح نیست نیز برای والدین کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به کار می‌روند، چراکه این کودکان اغلب دچار مشکلات رفتاری هستند که هدف درمانی این برنامه ها را تشکیل می‌دهند (تیتر،۱۹۹۸).

 

یک هدف درمان برای کمک به والدین کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تاکید روی این نکته است که کودک عمداً علائم اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را نشان نمی‌دهد (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳) و نیز در تمامی این کودکان، سایر رفتارهای ایذایی مثل پرخاشگری و قانون شکنی عمدی و هنجارشکنی‌های اجتماعی عامدانه دیده نمی‌شود (وینر،۲۰۰۳). در نتیجه، این کودکان هنوز هم توان قبول مسئولیت جهت برآورده ساختن انتظارات منطقی را دارا هستند. علاوه بر این، والدین بایستی آگاه شوند که علیرغم همه مشکلات موجود، همه این کودکان با تکالیف نرمال رشد و بالندگی از جمله ایجاد احترام به نفس و یافتن احساس تسلط مواجه هستند. پس، کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی از معاف شدن از شرایط، انتظارات و برنامه‌های مشابه مناسب برای سایر کودکان، نفعی نمی‌برند. در همین  راستا، آموزش والدین یک وجه مکمل مداخله‌های روان درمانی برای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی است و قسمت عمده آن، مبتنی بر کمک به والدین دریافتن مداخله‌های رفتاری قابل استفاده و سودمند توأم با تقویت مثبت می‌باشد که هم رفتارهای اجتماعی و هم تحصیلی کودک را هدف قرار دهند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳).

 

برنامه‌های بسیاری در زمینه آموزش والدین وجود دارند که هر یک از نظر فلسفه، روش و اثربخشی با بقیه متفاوت است (به نقل از خوشابی و همکاران،۱۳۸۱). در این راستا، برنامه گروهی فرزندپروری مثبت[۱۳]، یک برنامه گروهی مداخله رفتاری در تعاملات خانواده است که هدف آن پیشگیری و درمان مشکلات شدید رفتاری، هیجانی و تکاملی از طریق ارتقا آگاهی، مهارت‌های فرزندپروری و عزت نفس والدین و نیز آموزش حل مسئله می‌باشد. به عنوان یک روش منحصربه فرد، نیازهای خاص کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی و خانواده‌های آنان را مرتفع می‌سازد (ترنر و همکاران،۲۰۰۲). چنان که با تقویت پیوند والدین با کودک از طریق کاهش مهارت‌های فرزندپروری ناکارآمد و افزایش دخالت ماهرانه و هدفدار والدین در موقعیت‌های بالقوه تعارض آمیز، عزت نفس شکننده کودک مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را بهبود می‌بخشد (وینر،۲۰۰۳).

 

از این لحاظ، گروه درمانی والدین اغلب مؤثرتر است چرا که پذیرش و حمایت گروه را دربردارد، اگرچه، اغلب لازم است تا روش ها و راهکارهای آموخته شده در جمع، باز هم در جلسات انفرادی با والدین، مورد تاکید و تقویت قرار گیرند تا امکان کاربرد مؤثر آن ها در منزل فراهم شود. در این میان، والدین مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی برای شرکت در یک چنین برنامه این با مشکل مواجه می‌شوند مگر این که درمان شوند چرا که آن ها اغلب می‌توانند در زمینه مهارت‌های سازماندهی، توجه به جزییات، پیگیری مطالب و ثبات قدم دچار مشکل باشند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵؛ لویس،۲۰۰۳).

 

برنامه فرزندپروری مثبت یک نوع مداخله رفتاری خانوادگی می‌باشد که بر پایه اصول آموزش اجتماعی (برای مثال پترسون،۱۹۸۲)[۱۴] پایه ریزی شده است اگرچه در سطح پنجم یا سنگین تر[۱۵] برنامه که عوامل خطر خانوادگی دیگری هم چون تعارضات ارتباطی، اختلالات خلقی و سطوح بالای استرس منظور شده‌اند، از درمان شناختی-رفتاری[۱۶] نیز استفاده می‌شود. علاوه بر این، برداشت‌هایی نیز از تجزیه و تحلیل رفتار عملی، تحقیق در زمینه رشد و تکامل کودک و سایکوپاتولوژی تکاملی، الگوهای اجتماعی پردازش اطلاعات و بالاخره، اصول بهداشت عمومی به عمل آمده است. فرزندپروری مثبت، راهکاری[۱۷] تربیتی با هدف پیشبرد رشد و تکامل کودک و مدیریت رفتار او به روشی سازنده و غیرمضر است (ساندرز،۱۹۸۲؛ به نقل از ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

 

برنامه فرزندپروری مثبت یک سیستم چندسطحی از مداخله خانوادگی است که شامل پنج سطح از مداخلاتی است که استحکام[۱۸]  فزاینده ای دارند. این مداخلات شامل یک اطلاع رسانی عمومی از طریق رسانه‌های گروهی برای تمام والدین، دو سطح از مشاوره‌های کوتاه در سرویس مراقبت اولیه برای مشکلات حفیف رفتاری و دو برنامه قوی تر آموزش والدین و مداخله خانوادگی برای کودکان در معرض خطر برای مشکلات رفتاری شدیدتر می‌باشد. برنامه برای تطابق قوت مداخله با نیازهای هر خانواده خاص از روش‌های ارائه انعطاف پذیری هم چون جلسات انفرادی چهره به چهره، گروهی، مشاوره تلفنی و برنامه‌های خودراهبردی[۱۹] استفاده می‌کنند (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

 

برنامه گروهی فرزندپروری مثبت یکی از پنج سطح مداخله خانوادگی است که به ویژه به عنوان مداخله زودرس[۲۰] برای والدین کودکانی (۲ تا ۱۲ ساله) به کار می‌رود که هم اکنون دچار و یا در معرض خطر پیدایش اختلالات رفتاری و عاطفی هستند. اگرچه، این روش به شکل راهبرد عمومی تقویت فرزندپروری طراحی شده و هر پدر و مادر علاقمندی می‌تواند از آن بهره مند گردد اما، هدف این برنامه پیشگیری از مشکلات شدید رفتاری، هیجانی و تکاملی از طریق افزایش آگاهی، مهارت، تعهد و اطمینان والدین می‌باشد. دلیل منطقی برای سطح بندی این برنامه، وجود سطوح متفاوت اختلال در عملکرد و رفتار کودکان ونیز نیازهای گوناگون والدین آن ها (از نظر نوع، شدت و راه مساعدت) می‌باشد، چنان که این برنامه حداقل، سطح کافی از حمایت مورد نیاز والدین را (در بسیاری از موارد در حد سطوح ۱و۲) در اختیار آن ها قرار می‌دهد. علاوه بر این، در طراحی این برنامه به حداکثر رساندن کارآیی، محدود کردن هزینه، جلوگیری از اسراف و خدمات دهی بیش از حد و اطمینان از دسترسی گسترده به آن در سطح جامعه نیز منظور شده است (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

 

این روش برگرفته از یک برنامه تحقیقاتی بالینی می‌باشد (ساندرز،۱۹۹۶؛ ساندرز و همکاران،۲۰۰۰) و بر پنج اصل فرزندپروری مثبت پایه ریزی شده است (اطمینان از محیطی امن و جذاب، خلق محیط آموزشی مثبت، کاربرد انضباط قاطعانه، وجود انتظارات واقع گرایانه، مراقبت از خود به عنوان یک والد). بدین ترتیب، این برنامه متضمن پیامدهای مثبت رشد و تکامل و سلامت روانی کودکان می‌باشد. بنا به تحقیقات تجربی گسترده، کارآیی این روش اثبات شده است. چنان که، از قوی‌ترین پشتوانه تجربی در میان مداخلات پیشگیرانه و درمانی به کار گرفته شده در کودکان برخودارد می‌باشد (کازین ۱۹۸۷؛ ساندرز۱۹۹۶؛ تیلور و بیگلان۱۹۹۸؛ وبستر-استراتون و هاموند ۱۹۹۷) و بسیاری از اصول و روش‌های آن به طور موفقیت آمیزی در برنامه‌های مداخله ای‌ برای کودکان با تشخیص بالینی مشکلات شدید رفتاری به ویژه کودکان مبتلا به اختلال بی اعتنایی-مقابله جویانه، اختلال سلوک و بالاخره اختلال نقص توجه/بیش فعالی به کار رفته است (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

 

این برنامه را می‌توان به اشکال گوناگون و با بهره گرفتن از حرف مختلف پزشکی[۲۱] به کار برد. در این میان، برنامه گروهی فرزندپروری مثبت (یا سطح چهارم برنامه) در ۸جلسه برگزار می‌شود و به طور ایده آل، از گروه‌های ۱۲-۱۰ نفره از والدین تشکیل می‌گردد. چرا که مشکل عمده در گروه‌های بزرگ، عدم امکان تطبیق برنامه با نیازهای منحصر به فرد هر یک از والدین و نیز نظارت بر تمرین مهارت‌های آموخته شده می‌باشد. این تمرین ها، جز مکمل فرآیند فعالی آموزشی گروه محسوب می‌شوند. علاوه بر این، در عمل، بخش اعظم شرکت کنندگان در گروه را، احتمالاً مادران تشکیل می‌دهند، به ویژه اگر جلسات در طی روز برگزار شوند (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

 

در سرتاسر برنامه، یکی از والدین یا هر دوی آن ها فعالانه مشارکت می‌کنند. این برنامه شامل جلسات گروهی است که محتوی آموزشی را از راه مشاهده، بحث، تمرین و بازخورد[۲۲] در اختیار والدین قرار می‌دهد. چنان که، والدین می‌آموزند که مهارت‌های خاص فرزندپروری ارائه شده در این برنامه که سرچشمه گرفته از تحقیقات معاصر در زمینه روش‌های مؤثر تربیتی است را برای طیف وسیعی از رفتارهای هدف[۲۳] (چه در خانه و چه در سطح جامعه) به کار گیرند. علاوه بر این، والدین می‌آموزند تا این مهارت ها را با انعطاف پذیری موقعیت‌های مختلف مراقبت از کودک مبتلا و نیز سایر کودکان خانواده، تعمیم و یا با آن ها مطابقت دهند. بدین ترتیب، با پیدایش ظرفیت خودتنظیمی[۲۴] در والدین، به عنوان یک مهارت اصلی، آنان به حلالان مشکل[۲۵] مستقلی برای کودک تبدیل می‌شوند. در نتیجه، حلقه فزاینده منفی تعاملات کودک- والدین شکسته می‌شود (ساندرز و دادز،۱۹۸۲). این مهارت ها را می‌توان به چهار گروه عمده: مهارت‌های تقویت روابط کودک و والدین، تشویق رفتارهای پسندیده، آموزش رفتار و مهارت‌های جدید به کودک و سرانجام، کنترل بدرفتاری وی طبقه بندی کرد. درضمن، از پخش فیلم‌های ویدئویی نیز جهت آشنایی با مهارت‌های فرزندپروری استفاده می‌شود. سپس، این مهارت‌های آموزش داده شده در گروه‌های کوچک تمرین می‌شوند. پس از این تمرین، والدین، در محیطی سرشار از حمایت عاطفی، انتقادات سازنده ای را از طرف گروه، درباره نحوه کاربرد مهارت‌های آموخته شده اشان، دریافت می‌کنند. در بین جلسات نیز والدین جهت تحکیم آموخته‌هایشان تکالیف خانگی را تکمیل می‌کنند. متعاقب جلسات گروهی، تماس‌های تلفنی که جهت پیگیری انجام می‌شوند، حمایت بیشتری را برای والدین فراهم می‌سازند. این مشارکت گروهی والدین فواید بسیاری در پی دارد من جمله دریافت حمایت، دوستی و بازخوردهای سازنده از والدین دیگر. هم چنین، این مشارکت گروهی فرصتی است برای والدین تا تجارب فرزندپروری خود را از راه تعامل با اعضا گروه تعدیل[۲۶] سازند (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

 

این برنامه به والدین راهبردهای عملی و مؤثر پرورش مهارت‌های اجتماعی و زبان کودک ؛ خودتنظیمی هیجانی؛ استقلال و قابلیت حل مسئله را می‌آموزد. دستیابی به این مهارت ها نیز سبب ارتقای هماهنگی خانوادگی، کاهش تعارض کودک و والدین، توسعه روابط موفقیت آمیز با همسالان و آماده سازی کودک جهت کامیابی تحصیلی می‌گردد(ترنر و همکاران،۲۰۰۲). از طرف دیگر، این برنامه واجد وجود شاخصی از نظر انعطاف پذیری نسبت به اهداف خاص والدین و شرایط خانوادگی آن ها، گوناگونی راه‌های ارائه آن ها، کاربرد چند حرفه ای‌ای از آن و درنهایت، تمرکز بر خودتنظیمی و تعمیم مهارت‌های فرزندپروری در تمامی سطوح مداخله می‌باشد (ترنر و همکاران،۲۰۰۲). هم چنین، (ساندرز و همکاران،۲۰۰۳) این برنامه را مختصر، مقرون به صرفه و با اثرات چشمگیر بر مهارت‌های پزشک، اعتماد به نفس وی و رضایتمندی از مشاوره والدین کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری توصیف کرده و بکارگیری آن را در سطح بهداشت عمومی و در راستای پیشگیری از سایکوپاتولوژی کودکان پیشنهاد کرده‌اند (ترنر و همکاران،۲۰۰۲

 

[۱]-Curran, Fitzgerald, Tucher

 

[۲]-Turnball, Turnball, Shank & leal

 

[۳]-Weiss, Hechtman & Weiss

 

[۴]-Lubell

 

[۵]-Dolyniuk

 

[۶]-Schaltz

 

[۷]-Levin, Evans & Kleber

 

[۸]-Riordan

 

[۹]-Low

 

[۱۰]-Psychosocial Interventions

 

[۱۱]-Psychoeducation

 

[۱۲]-Contingency

 

[۱۳]-Group Positive Parenting Program

 

[۱۴]-Patterson

 

[۱۵]-Enhanced

 

[۱۶]-Cognitive-Behavior therapy

 

[۱۷]-Approach

 

[۱۸]-Strength

 

[۱۹]-Self-directed

 

[۲۰]-Early

 

[۲۱]-Multi-disciplinary approach

 

[۲۲]-Feed-back

 

[۲۳]-Target

 

[۲۴]-Self-regulation

 

[۲۵]-Problem solver

کنترل تکانه، مداخله ای است که هدف آن، کاهش تمایلات شدید و غیر ارادی برای عمل است(اسپری ، ۱۹۹۹). مشکل تکانشگری اغلب زمانی که کودک وارد مدرسه می شود و با خواسته های اجتماع و محیط آموزشی روبه رو می شود، آغاز می گردد (پساواس، شریدان و پساواس، ۱۹۹۹). علت این امر آن است که رفتار تکانه ای آنها باعث ایجاد پاسخهای نادرست بیشتری میشود و در نتیجه نیاز به تمرکز بیشتر و سازماندهی بهتری دارند (علیزاده، ۲۰۰۴). پژوهشهای انجام شده در زمینه خودکنترلی و تأثیر آن بر اختلال ADHD نشان داده است که نارسایی در خودکنترلی میتواند وجود اختلال مذکور را پیشبینی کند. گلداستین و گلداستین (۱۹۹۸) بر این باورند که بی ثبات بودن مکرر توجه، نتیجه رفتار کنترل تکانهای ضعیف است. اراگان  (۲۰۰۵) معتقد است که مداخله رفتاری در دانش آموزان همراه با آموزش کنترل تکانه  باعث کاهش تکانشگری و افزایش توجه می شود. گراون و همکاران (۲۰۰۹) نشان داده اند که کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD در زمینه توانایی نظارت بر رفتار خود و کنترل آن، دچار نواقصی هستند. پوشانه، غباری بناب و حسنزاده نمین (۲۰۱۰) نشان دادند که آموزش کنترل تکانه به طور معنی داری در افزایش توجه و کاهش تکانشوری کودکان مبتلا به ADHD مؤثر می باشد. همچنین مداخله های شناختی- رفتاری بر باورهای خودکارآمدی تأثیر دارد و باعث افزایش آن می شود (نور محمدی، ۱۳۸۲؛ پوردیک ۲۰۰۶ ؛ بیدرمن، مونتکسم و میک ۲۰۰۲ ، ۳؛ لی و هینشاو ،۲۰۰۷ ، نیجمی ۲۰۰۶ رمزای و روزتامین، ۲۰۰۸). مرادی،هاشمی، فرزاد، کرامتی، بیرامی وکاووسیان (۱۳۸۷) در تحقیقی بر روی دانش آموزان ADHD نشان دادند که آموزش راهبردهای خودتنظیمی رفتارهای انگیزشی و خودتعلیمی کلامی به عنوان دو روش از مداخله های شناختی- رفتاری بر ادراکات خودکارآمدی دانش آموزان مبتلا به نقص توجه همراه با بیش فعالی مؤثرند.صالحی، پوشنه و ناظمی (۱۳۸۹) نشان دادند که موزش خود کنترلی سبب افزایش خودکارآمدی تحصیلی و رفتاری (رفتار هیجانی و اجتماعی) می شود

 

 

۲-۱۹- پیشینه‌های پژوهش در ایران و جهان

 

پژوهش ها نشان داده‌اند که تغییر تعامل‌های رفتاری والدین در بهبود علایم کودکان پیش دبستانی مبتلا به اختلال کمبود توجه- بیش فعالی مؤثر است(پیسترمن، فایرستون و مک گراث، ۱۹۹۲). پدران و مادران کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه- بیش فعالی نسبت به کودکان غیرمبتلا نیاز به مهارت‌های والدینی اختصاصی تری دارند . آموزش والدین بیش از سایر مداخله‌های خانوادگی عمومیت دارد(آناستوپولوس،  شلتون و دوپاول، ۱۹۹۳؛ استری هورن و ویدمن، ۱۹۸۹) و اثرات مثبت ، درمانی آن در پیگیری‌های بعدی نیز دیده می‌شود.

 

 

ادموند(۲۰۰۳؛ به نقل از تولا، ۲۰۰۳)معتقد است که کلاسهای آموزش خانواده تأثیر معناداری بر نشانه‌های اختلال کمبود توجه- بیش فعالی داشتند، صورت گرفت، معلوم شد که میزان بهبود در گروه آموزش والدین ۵۳ درصد، گروه مشاوره والدین و گروه حمایتی ۳۸ درصد و در گروه انتظار ۲۵ درصد بوده است.بنابه گفته فیشر و بکلی(۱۹۹۹) در پژوهش دریو و برویس(۱۹۹۰) به بررسی تأثیر کاربرد مداخلات رفتاری خانواده ها بر روی کودکان زیر به درمان کودک و شناخت اصول رفتاری و روابط بین والدین افزایش یافته است. پلیزکار و همکاران گزارش کرده‌اند که مدیریت وابستگی مستقیم، از نظر بالینی بهبود معناداری را در کودکان دارای اختلال رفتاری از جمله اختلال کمبود توجه- بیش فعالی ایجاد کرده است.

 

پیزترمن و مک ماهون (۱۹۸۹)با ارائه ۱۲ جلسه آموزش برای خانواده‌های کودکان ۶-۳ ساله دارای اختلال کمبود توجه- بیش فعالی نشان دادند که این برنامه باعث افزایش همکاری کودک، مهارت‌های مدیریت والدین و شیوه تعامل والدین و کودک شده است، اما در کاهش مشکل بی توجهی کودکان تأثیری نداشت(به نقل از فلانت، ۲۰۰۳)مگ گوی و دوپائول (۲۰۰۰، به نقل از مور، ۲۰۰۱) به مقایسه تأثیرات تقویت پته ای و جریمه کردن در کاهش رفتارهای آشفته کودک دبستانی دارای اختلال کمبود توجه- بیش فعالی پرداختند و مشخص شد که این روش‌ها در کاهش این رفتارها مؤثر بوده است.ایکوارد(۱۹۹۴)از پژوهشگرانی نام برده که به استفاده از روش تقویت مثبت در مدت ۱۰هفته با کودکان بیش فعال پرداختند و معلوم شد که رفتارهای مشکل ساز کودکان، درمقایسه با گروه گواه به طور معناداری کاهش یافته است.

 

پژوهش هوبارد (۱۹۹۳) درمورد تأثیر آموزش معلمان و مداخلات کلاسی نشان داد که ارائه آموزش به معلمان، در زمینه نشانه‌های اختلال کمبود توجه- بیش فعالی ، راهبردی آموزشی مناسب، علل این اختلال و مشکلات خانوادگی همراه با آن و کارآیی دارو درمانی و عوارض جانبی که امیدوار کننده است(نقل از انجمن روان شناسی آمریکا، ۲۰۰۲). ارائه آموزش به معلمان و والدین به طور همزمان در مطالعات موردی سودمند گزارش شده است.از جمله مک کائن و کلی(۱۹۹۳)، دریافتند که فرستادن یادداشت‌های روزانه از مدرسه به منزل توانست مشکلات بی توجهی، مخرب بودن و میزان فعالیت کودک ۵ ساله دارای اختلال کمبود توجه- بیش فعالی را کاهش دهد.در این روش، معلم هرروز رفتارهای کودک را ارزیابی کرده و به والدین گزارش می‌داد و آنان نیز با پیامدهای مثبت و منفی رفتار کودک را تقویت یا تنبیه می‌کردند(به نقل از مور، ۲۰۰۱).

 

رابین(۲۰۰۰)، جهت اثبات تأثیر نوروفیدبک، با بهره گرفتن از آن در ۹۰۰ نوجوان مدرسه انریکو فرمی نیویورک پرداخت. وی شاهد تأثیر نوروفیدبک بر اختلال کمبود توجه- بیش فعالی ، اختلالات یادگیری و افسردگی این دانش آموزان بود.

خودکار آمدی در فرهنگ روانشناسی وروانپزشکی بصورت باورهای شخص در مورد توانایی کنار آمدن با موقعیت های متفاوت معرفی شده است(پوارفکاری،۱۳۷۳).

 

مفهوم خود کارآمدی از نظریه شناختی_اجتماعی[۱]،بندوار مشتق شده است که به باورها یا قضاوت های فرد نسبت به توانایی های خود در انجام وظایف ومسولیت ها اشاره دارد، نظریه شناختی_اجتماعی مبتنی بر الگوی علی سه جانبه رفتار، محیط و فرد است .این الگو به ارتباط متقابل بین رفتار ،اثرات محیطی وعوامل فردی (شناختی، عاطفی وبیولوژیک) که به ادراک فرد برای توصیف کارکردهای شناختی اشاره دارد،تاکید می­ کند.

 

 

براساس این نظریه،فرد در یک نظام علیت سه جانبه بر انگیزش ورفتار خوداثر می گذارد.

 

بندورا(۱۹۷۷) اثرات یک بعدی محیط بر رفتار فرد را که یکی  از مفروضه های مهم روانشناسان رفتار گرا بوده، رد می کند ، انسانها دارای نوعی نظام خود کنترلی ونیروی خود تنظیمی هستند وتوسط آن نظام بر افکار، احساسات ورفتارهای خود کنترل دارند ونقش تعیین کننده ای در سرنوشت خود ایفا می کنند (عبداللهی ،۱۳۸۵).

 

یکی از جنبه های مهم کنترل فردی خود کار آمدی است که توسط بندورا (۱۹۷۷) مطرح شده است. افراد دارای این ویژگی معتقد ند که انجام کارهای مورد نظر شان همراه با موفقیت است (سارافینو۲۰۰۲)[۲]. افرادی که خود کارآمدی کمی دارند احساس می کنند که در اعمال کنترل بر رویدادهای زندگی درمانده وناتوان اند، آنها معتقدند هرتلاشی که می کنند بیهوده است . هنگامی که آنان با مانعی رو برو می شوند اگر تلاش اولیه شان در با مشکلات بی نتیجه بوده باشد سریعا قطع امید می کنند . افرادی که خود کار آمدی پایینی دارند حتی تلاش نمی کنند که بر مشکلات غلبه کنند زیرا متقاعد شده اند هر کاری انجام دهند بیهوده است و تغییر در اوضاع ایجاد نمی کنند.خود کارآمدی پایین می تواند انگیزش را نابود کند، آرزوهارا کمرنگ نمایدودر توانایی شخصی تداخل کرده ونهایتا تاثیر نامطلوبی در سلامت بگذارد. اما کسانی که خود کارآمدی بالایی دارند براین باورند که می توانند بطور موثر بارویدادها وشرایط بر خورد کنند . از آنجائیکه چنین افرادی در مواجهه با مشکلات انتظار موفقیت دارند برروی تکلیف استقامت نموده واغلب در سطح بالایی عمل می کنند. این افراد در مقایسه با افراد دارای خود کارآمدی پایین ازتردید کمتری نسبت به توانایی خود برخوردارند واطمینان بیشتری به خود دارند . چنین افرادی مشکلات را چالش می بینند نه تهدید. وفعالانه موقعیت های جدید را جستجو می کنند زیرا خودکارآمدی بالا ترس از شکست را کاهش می دهد، سطح آرزو را بالا می برد وتوانایی مسئله گشایی وتفکرتخیلی را بهبود می بخشد(شولتز،شولتز[۳] ؛ترجمه یحیی سیدمحمدی)

 

اصول خودکارآمدی دررشته ها وموقعیتهای گوناگون مورد بررسی قرار گرفته است .

 

بندورا معتقداست که رفتار آدمی عمدتاً یک رفتار خود نظم دهی[۴] است. از جمله چیز هایی که انسان از تجربه مستقیم وغیرمستقیم می آموزد معیارهای عملکرد[۵] است وپس از آنکه آن معیارها آموخته شدند پایه ای برای ارزش یابی شخصی فرد به شمار می آیند.

 

اگر عملکرد شخص در یک موقعیت معین با معیارهای او هماهنگ یا از اوبالا تر باشد آن را مثبت ارزیابی می کند. اگر پایین تراز معیارها باشد آن را منفی ارزیابی می کند(بندورا۱۹۷۷).

 

بندورا(۱۹۷۷) برای هرعمل تعیین کنند ه ای پیشایندی را مشخص می کند که یکی از تعیین کننده های پیشایندی رفتار را انتظار خودکارآمدی می داند بندورا خود کارآمدی را یکی از فرآیندهای شناختی می داندکه ما ازطریق آن بسیاری از رفتارهای اجتماعی خود وبسیاری از خصوصیات شخصی را گسترش می دهیم. تئوری خودکارآمدی بدین گونه است که رفتارهای اشخاص به این بستگی دارد که فرد باور داشته باشدکه می تواندعمل خاصی را با موفقیت به انجام برساند. این باورها دانش فرداست ازنوع نیازهایش وچگونگی پاسخ بدان ها که همان شایستگی ادراکی اوست . با وجودچنین عاملی دردرون فرد ،علائق  در او به ظهوروبروزمی رسد وباعث رضایت خاطر اومی شود. یاکسب مهارت افراد ازاستانداردهای شغلی وخودکارآمدی بالاتری برخوردار خواهند شد . شدت اطمینان مردم به خودکارآمدیشان معین  می کند که آنها به آزمایش حتی کنارآمدن با موقعیت های مشکل خواهندپرداخت یا نه(بندورا،۱۹۷۷).

 

شکل ۲-۱: بازنمایی نموداری تفاوت انتظارات اثر بخشی و انتظارات پیامد

 

 

 

به نظر بندورا تاثیربرداشت انسان ازخودکارآمدی گسترده بوده وشامل موارد زیراست:

 

۱ ) افراد به چه فعالیت  هایی  می  پردازند

 

۲)چه مقداراز تلاش های خود را صرف یک موقعیت مشخص می کنند .

 

۳)برای چه مدت در مقابل موانع ایستادگی می کنند.

 

۴)واکنش های هیجانی فرد به هنگام پیش بینی یک موقعیت یا هنگام انجام آن چگونه است.

 

بدیهی است که تفکر ، احساسات ورفتارانسان درموقعیت  هایی که به توانایی خود احساس اطمینان می کند متفاوت از رفتار وی درموقعیت هایی است که در آن احساس عدم امنیت  یافقدان صلاحیت می کند . به طور خلاصه درک انسان از خودکارآمدی برالگوهای تفکر ، انگیزش، عملکردو برانگیختگی هیجانی فرد تاثیر می گذارد (کدیور،۱۳۸۱).

 

۲-۱-۱-۱ تعریف خود کارآمدی

 

یکی از بهترین شیوه  ها برای بدست آوردن یک تعریف دقیق ومنسجم از خود کارآمدی آن است که بگوییم این مفهوم چه فرقی با مفاهیم تاحدی شبیه ونزدیک به آن دارد (مادوکس ،۲۰۰۰به نقل از علی نیا کروئی ۱۳۸۲)

 

باورهای خودکار آمدی ، پیش بینی ساده درباره رفتار نیست وبا « می خواهم انجام » دهم کار ندارد.

 

بلکه با اینکه« می توانم انجام دهم» سرو کار دارد (علی نیا کروئی، ۱۳۸۲).

 

عمده ترین واصلی ترین مکانیسم در کارکرد شناختی انسان، باورهای خود کارآمدی است .

 

باورهای افراد در مورد لیاقت هایشان جهت اعمال کنترل  روی حوادث موثر بر زندگی اصطلاحاً باورهای  خود کارآمدی نامیده می شوند(بندورا،۱۹۹۱).

 

– خودکا رآمدی ، اسنادهای علی[۷] نیست . اسنادهای علی  ، تبیینی برای رویدادهای از جمله رفتار و پیامدهایش می باشد . باورهای خودکا رآمدی ، داوری فرد در باره قابلیت وتوانایی هایش در انجام کاری می باشد.

 

-خودکارآمدی ،قصدمندی[۸] برای رفتار برای دستیابی به یک هدف  ویژه  نمی باشد.

 

-خودکارآمدی ،عزت نفس[۹] نیست. عزت نفس ، شامل عقیده فرد  ونگرش فرد درباره ارزش خود
می باشد.

 

-خود کارآمدی به معنای انگیزه ، کشاننده  یا نیاز به مهار نیست . فرد می تواند نیاز قوی  به کنترل در یک موقعیت  ویژه  داشته باشد . در حالیکه  باورهای ناکار آمدی در باره همان موقعیت ،  در وی مسلط باشد(علی نیا کروئی،۱۳۸۲).

 

-باورهای خودکارآمدیاا نتظارات پیامد[۱۰] نیست . انتظارپیامد رفتار عبارت است از باور فرد درباره این که  رفتار خاص ممکن است منجر به یک  پیامد خاص در یک موقعیت خاص گردد . اما باورهای خود کارآمدی عبارت است از باور فرد به اینکه می تواند با یک رفتار خاص پیامدی خاص را منجر شود (علی نیا کروئی،۱۳۸۲)

 

-خودکارآمدی خود-پنداره[۱۱] نیست. خودکا رآمدی داوری فرد در مورد صلاحیت خودش است .

 

–خود کارآمدی رگه شخصیتی نیست. بسیار از مفاهیم مهار گری وصلاحیت مانند عزت نفس ، موضع مهارگری،خوش بینی ، امیدواری وسخت رویی به عنوان رگه یا شبه رگه در نظر گرفته می شوند. خودکارآمدی به عنوان رگه شخصیتی تعریف وارزیابی نشده است ، بلکه عبارت است از باورهای فرد در مورد توانایی انجام مهارت ها وتوانایی ها  برای دستیابی به اهداف وپیشرفت طرح ریزی شده در شرایط وموقعیت خاص می باشد (مادوکس،۲۰۰۰).

 

خودکارآمدی یعنی باورهای شخص درباره قابلیت هایش جهت سازماندهی واجرای دوره های عمل مورد نیاز برای مدیریت موقعیت هایی که در آینده پیش خواهند آمد.

 

-خودکارآمدی عبارت است از داوری فرد درباره قابلیت هایش  برای سازماندهی واجرای دوره های عمل مورد نیاز در جهت دستیابی و به ثمر رساندن سطح عملکرد و پیشرفت طراحی شده (پاجارز،۲۰۰۲)

 

-خودکارآمدی به باورهای افراددرباره قابلیت هایشان برای انجام تاثیرات دلخواه به واسطه اعمالشان گفته می شود (بندورا۱۹۹۷،به نقل از مادوکس، ۲۰۰۰)

 

-خودکارآمدی به تصوری کلی ، مفهوم گسترده وپایدار از باورهای فرد نسبت به توانایی  هایش گفته می شود که شامل عملکرد موثر فرد در دامنه ای از موقعیت های استرس زا می شود (شوارزر،۱۹۹۲).

 

[۱] . Social  Cognition

 

[۲] . Sarafino

 

[۳] . Shultz & Shultz

 

[۴] . Self-Regulated Behavior

 

[۵] . Performance Stadards

 

[۶] . Simpel Percict A Bout Behavior

 

[۷] . Causal Attributions

 

[۸] . Intention

 

[۹] . Self – Esteem

 

[۱۰] . Out Comeupectancies