نام دیگر پلئومورفیک آدنوما، Mixed Tumor میباشد. اصطلاح پلئومورفیسم به تنوع زیاد تمایزات استرومال و پارانشیمال سلولهای توموری اشاره داشته و ممکن است تومورهای گوناگون و همچنین نقاط مختلف یک تومور تنوع میکروسکوپی قابل توجهی داشته باشد و نباید با پلئومورفیسم نئوپلاسم‌های بدخیم اشتباه گرفته شود [۱,۲].
پلئومورفیک آدنوما ۳ درصد از کل تومورهای سر و گردن و شایعترین تومور غدد بزاقی می باشد که ۸۵ درصد تومورهای پاروتید را تشکیل می دهد و براساس مطالعات دیگری که انجام شد PA 60 تا ۸۰ درصد از کل تومورهای خوش خیم را شامل میشود که ۶۰ تا ۷۰ درصد از کل این تومورها در غده پاروتید و ۱۰ درصد در غده تحت فکی و ۱ درصد غده زیرزبانی را تشکیل میدهد. ۵۰ درصد کل تومورهای غدد بزاقی فرعی را هم mixed tumor دربرمیگیرد. که ۵۰ درصد آن در کام (شکل ۱-۲)، ۲۷ درصد آن در لب (اکثراً در لب بالا)؛ ۱۷ درصد در مخاط باکال و ۶ درصد نقاط دیگر دهان و اوروفارنکس دیده میشود [۱,۲,۲۴].
نمای بالینی
پلئومورفیک آدنوما دارای رشد آهسته و حدود مشخصی بوده، اکثر آنها به صورت منفرد، یک طرفه و در لمس متحرک و سفت بوده و هیچگونه درد و علائمی را نشان نمی‌دهد بیشتر PAها به اندازه ۲ تا ۶ سانتی متر هستند، اگرچه تا ۲۶ سانتی متر هم گزارش شده است. در غده پاروتید، تومور اغلب کروی بوده و معمولاً به شکل یک آبسه آشکار در لوب سطحی غده، جلوی گوش یا زاویه مندیبل دیده میشود. تومورهایی که در لوب عمقی ایجاد می‌شوند، معمولاً به شکل یک آبسه دیده نمی‌شوند، چون ممکن است تومورهای با عمر زیاد لوبوله شده و دارای چندبرآمدگی شوند که در صورت جراحی ناقص این تومورها حتماً عود خواهند کرد [۱,۲,۶,۲۴].
پلئومورفیک آدنوما در کلیه سنین بروز پیدا می‌کند، اما بیشترین شیوع آن در دهه چهارم تا ششم و شایعترین تومور اولیه غدد بزاقی است که در کودکی بروز می کند. این تومور در زنان اندکی بیشتر بوده ولی در برخی مطالعات در مردان بیشتر گزارش شده است. MRI هم روش تشخیصی معتبری برای تعیین گسترش بیماری بخصوص برای غدد بزاقی اصلی میباشد. تصاویر به دست آمده از MRI؛ mixed tumor را به صورت یک برجستگی کروی، دارای حاشیه منظم و چندهسته‌ای نشان میدهد (شکل ۲-۲) [۱,۲].
شکل ۱-۲: پلئومورفیک آدنوما (توده سخت کام) شکل ۲-۲: پلئومورفیک آدنوما؛ تصویر MRI
خصوصیات هیستوپاتولوژیک
آدنومای پلئومورفیک معمولاً یک تومور کپسول دار است که به خوبی محدود شده (شکل ۳-۲)، هرچند ممکن است کپسول ناقص باشد یا سلولهای تومور به ورای آن ارتشاح یابند. این کپسول ناقص معمولاً در تومورهای غدد بزاقی فرعی، به خصوص در امتداد قسمت سطحی تومورهای کامی در زیر اپی تلیوم سطحی دیده می‌شوند [۱,۶].
این تومور دارای نماهای هیستولوژی متنوعی است و از سلولهای میواپی تلیال و عناصر مزانشیمال
مشتق میشود و تقریباً در این تومورها نسبت اپی تلیال و عناصر مزانشیمال با هم برابر میباشد. اپی‌تلیوم غالباً ساختارهای سیستیک یا مجرا مانند ایجاد می کند و یا به صورت صفحات یا جزایر سلولی دیده میشود [۲,۲۴].
دلیل تنوع نماهای هیستوپاتولوژیکی را سلولهای میواپیتلیال میدانند که می تواند سبب بروز نماهای فراوانی مانند میگزوئیدی، کندروئیدی، موکوئیدی، هیالینیزه، چربی و استخوانی میگردد[۱,۲].
شکل ۳-۲: پلئومورفیک آدنوما
پیش آگهی و درمان
بهترین روش درمان پلئومورفیک آدنوما برداشتن آن با جراحی میباشد. برای ضایعات لوب سطحی غده پاروتیدکتومی سطحی با شناسایی و حفظ عصب فاسیال، توصیه میشود. انوکلیشن موضعی نباید انجام گیرد چون ممکن است کل تومور برداشته نشود یا کپسول تومور پاره شود و منجر به پراکندگی آن در بستر تومور و عود مجدد گردد. ۴/۳ درصد از تومورها بعد از ۵ سال و ۸/۶ درصد بعد از ۱۰ سال عود مجدد دارند [۱,۶,۲۴,۲۵].
تومور وارتین (PCL)[2]
تومور وارتین (Wartin)، یک نئوپلاسم خوش خیم است که به طور انحصاری در غده پاروتید ایجاد میشود. اگرچه شیوع آن بسیار کمتر از پلئومورفیک آدنوما میباشد، اما دومین تومور خوش خیم شایع پاروتید به شمار می‌رود. بین ۵ تا ۱۴ درصد از تمام نئوپلاسم‌های پاروتید را تشکیل میدهد. ارتباط قوی بین ایجاد این تومور و سیگار کشیدن وجود دارد. در سیگاری‌ها ریسک ابتلا به تومور وارتین نسبت به غیر سیگاری‌ها هشت برابر است. [۱].
علت ایجاد این تومورها ناشناخته است. فرضیه قدیمی این است که آن ها از بافت غدد بزاقی نابجای درون گره‌های لنفاوی پاروتید منشاء می‌گیرند. اما گفته شده که این تومورها ممکن است از تکثیر اپی تلیوم مجرای غده بزاقی بوجود آیند که به طور ثانویه با تشکیل بافت لنفوئید در ارتباط است. چندین مطالعه اخیر این تئوری را تأئید می‌کنند و شامل مطالعاتی میشود که نقایص سیتوژنیک را در اجزای اپتلیال یافته است [۲].
نمای بالینی
تومور وارتین معمولاً به صورت یک توده ندولر بدون درد با رشد آهسته در غده پاروتید دیده میشود. ممکن است در لمس سفت یا متموج باشد. تومور به میزان بالایی در انتهای پاروتید نزدیک زاویه فک پایین ایجاد شده و احتمال دارد برای ماه‌های زیادی قبل از اینکه تشخیص بیماری صورت بگیرد، وجود داشته است و یافته منحصر به فرد در این تومور بروز دو طرفه آن است که در ۵ تا ۱۴ درصد موارد رخ میدهد [۱,۲].
شکل ۴-۲: تومور وارتین
تومور وارتین اغلب در سنین بالا رخ میدهد حداکثر شیوع در دهه ششم و هفتم زندگی است. میزان بروز این تومور در افراد سیاه پوست بسیار کمتر از سفیدپوستان میباشد (شکل ۴-۲). مردان بیشتر به این تومور مبتلا می‌شدند و در مطالعات قدیمی‌تر نسبت مردان به زنان ۱۰ به ۱ میباشد در حالی که در مطالعات اخیر نشان میدهد که نسبت مردان به زنان کمتر شده است [۱].
خصوصیات هیستوپاتولوژیک
تومور مخلوطی از اپی تلیوم مجاری و یک همبند لنفوئیدی پوشیده شده است. اپی تلیوم آن ماهیت انکوسیستیک داشته و دو ردیف از سلولهای احاطه کننده فضاهای کیستیک را ایجاد می‌کنند. لایه داخلی لومن هم شامل سلولهای استوانه‌ای است که به صورت مرکزی واقع شده و اپی تلیوم مفروش کننده دارای چین خوردگی‌های متعدد پاپیلاری میباشد که به طرف فضاهای کیستیک برآمده شده اند. این تومور به زیر گروه های Typical (هر دو جزء به میزان مساوی)، Stroma Poor (جزء اپی تلیالی بیشتر از ۷۰ درصد) و Stroma Rich (جزء اپی تلیالی کمتر از ۳۰ درصد) تقسیم می شود [۱,۶].
پیش آگهی و درمان
حذف جراحی، درمان انتخابی برای بیماران مبتلا به تومور وارتین میباشد. این عمل معمولاً به علت موقعیت سطحی تومور به سادگی انجام می گیرد. برخی پاروتیدکتومی سطحی را ترجیح می‌دهند. میزان عود تومور ۶ تا ۱۲ درصد گزارش شده است [۱].
آنکوسایتوما (Oncocytoma)
نام دیگر این تومور آدنومای اکسی فیلیک (Oxyphilic Adenoma) میباشد. انکوسایتوما، یک تومور خوش‌خیم غدد بزاقی است که از سلولهای بزرگ اپی‌تلیالی شناخته شده به عنوان انکوسیت تشکیل شده است. این تومور یک نئوپلاسم نادری است که تقریباً ۱ درصد تمام تومورهای بزاقی را شامل میشود. این ضایعه از Oncocytes؛ سلولهای بزرگpolyhedral esosinophilic پر شده توسط میتوکندری‌ها تشکیل میشود که به صورت طبیعی در غدد بزاقی در مجاری اینترلوبولار دیده شده و با افزایش سن هم، بیشتر می‌شوند. شیوع سنی این تومور در دهه هشتم است [۲،۶].
نمای بالینی
انکوسیتوما به طور عمده در غدد بزاقی اصلی، به خصوص غده پاروتید پدید می‌آید که حدود۸۰ درصد این تومور را تشکیل میدهد. تومور به صورت توده بدون درد و سفت که رشد آرامی دارد، بروز می‌کند، قطر آن به ندرت بیش از cm4 است. میزان شیوع آن در زنان اندکی بیشتر است که چندان قابل توجه نیست و در برخی مطالعات شیوع آن در مردان بیشتر است که نسبت مردان به زنان ۵ به ۳ می باشد [۱,۶].
خصوصیات هیستوپاتولوژیک
معمولاً انکوسیتوما توموری است که به خوبی محدود شده و از صفحات سلولهای چندوجهی بزرگ (انکوسیتوما) با سیتوپلاسم ائوزینوفیل و گرانولر فراوان تشکیل شده است. گاهی اوقات این سلول‌ها الگوی غده‌ای یا آلوئولار دارند هسته‌ها در مرکز سلول قرار دارند با اندازه‌های متفاوت و استرومای اندکی که معمولاً به شکل تیغه‌های فیبرو واسکولر نازک وجود دارد. ارتشاح لنفوسیتی نیز ممکن است وجود داشته باشد. گرانول‌های موجود در انکوسیت‌ها با رنگ آمیزی فسفوتنگستیک اسید هماتوکسلین (PTAH) در زیر میکروسکوپ نوری دیده میشود [۱,۲].
پیش آگهی و درمان
بهترین درمان انکوسیتوماها برداشتن آنها از طریق جراحی است. معمولاً در غده پاروتید برای اجتناب از تجاوز به کپسول تومور، لوبکتومی نیز صورت می‌گیرد. هرگاه امکان داشته باشد باید عصب فاسیال را حفظ کرد. تومورهای غده تحت فکی درمان، شامل برداشتن کل غده است. انکوسیتوماهای غدد بزاقی فرعی دهان را باید همراه با مقداری کمی از بافت نرمال اطراف برداشت. پیش آگهی خوب است و میزان عود پایین میباشد [۱,۲].
بازال سل آدنوما (BCA)[3]
بازال سل آدنوما، یک تومور خوش خیم غده بزاقی است که ۴/۲ درصد از کل تومورهای خوش خیم غده بزاقی را تشکیل میدهد. این تومور توسط یک لایه سلولهای بازالوئیدی یکنواخت احاطه شده است و به علت ظاهر هیستوپاتولوژیک یکنواخت آن، اغلب به عنوان یکی از آدنوماهای مونومورفیک طبقه بندی میشود، لزوماً از یک نوع سلول تشکیل نشده‌اند بلکه گاهی اوقات از ترکیب اپی تلیوم مجرایی بزاقی و سلولهای میواپی تلیال بوجود می‌آیند. [۱,۲,۲۶].
نمای بالینی
بازال سل آدنوما؛ ۷۰ درصد آنها در پاروتید و غدد تحت فکی دیده می‌شوند. در غدد بزاقی فرعی؛ بیشتر ضایعات در لب بالا، کام، مخاط باکال و لب پایین مشاهده شده اند. محدوده سنی مبتلایان به این ضایعه ۳۵ تا ۸۰ سال متفاوت بوده میانگین سنی نیز ۶۰ سال میباشد. ضایعه به هنگام لمس، به صورت بالینی مشخص و سفت بوده، رشد آن به آهستگی و بدون درد صورت می‌گیرد. این تومور در زنان شیوع بیشتری دارد. اندازه آن از ۱ تا ۵ سانتیمتر متغیرند [۲,۲۶,۲۷].
خصوصیات هیستوپاتولوژیک
BCA، معمولاً با کپسولی احاطه شده یا دارای حدود کاملاً مشخصی میباشد. شایعترین نوع تومور، شکل توپر آن است که از جزایر و طناب‌هایی از سلولهای اپی تلیال تشکیل شده و با مقادیر اندکی از استرومای فیبروز حمایت میشود. سلولهای محیطی این جزایر دارای شکل نرده‌ای و مکعبی تا استوانه‌ای هستند و غالباً‌هایپرکروماتیک و هسته‌های سلولهای قسمت مرکزی در رنگ‌آمیزی رنگ پریده می باشند. نوع ترابکولر آن دارای رشته‌های باریک اپی تلیال به شکل طناب میباشند و نوع ممبرانوس این تومور دارای جزایر لوبولر بزرگ متعددی است که به شکل قطعات پازل درهم فرورفته اند (شکل ۵-۲) [۱,۲۶].
شکل ۵-۲: بازال سل آدنوما
درمان و پیش آگهی
درمان BCA برداشتن کامل توسط عمل جراحی میباشد. به جز نوع ممبرانوس این تومور بقیه انواع آن درصد عود پایینی را دارند. به همین دلیل زمان جراحی این تومور از نوع ممبرانوس مقداری از بافت نرمال اطراف آن را هم برمیدارند. متاستاز و مرگ در اثر آن به ندرت رخ میدهد [۱,۲].
کانالیکولر آدنوما (Canalicular Adenoma)
کانالیکولر آدنوما؛ یک تومور غیرشایع است که تقریباً ۱درصد از کل تومورهای غدد بزاقی و ۴ درصد از تومورهای غده بزاقی فرعی را شامل میشود. تقریباً ۸۰ درصد از این تومور در لب بالا و ۵/۹ درصد در مخاط باکال و به ندرت هم در کام گزارش شده است. آدنومای کانالیکولار به علت داشتن الگوی میکروسکوپی یکنواخت آدنومای مونومورفیک نامیده میشود [۳۰-۲۸].
نمای بالینی
این تومور تقریباً همیشه در بالغین مسن دیده شده و بیشترین شیوع آن در دهه هفتم میباشد. میزان شیوع آن در زنان نسبت به مردان ۸/۱ -۲/۱ به ۱ است. این تومور رشد آرامی دارد، بدون درد است و اندازه آن چند میلی متر تا ۲ سانتی متر می باشد. در لمس ممکن است سفت یا تا حدی مواج باشد [۱,۲۸,۲۹].
خصوصیات هیستوپاتولوژیک
کانالیکولر آدنوما ماهیت مونومورفیک دارد. الگوی این تومور به صورت طناب‌های یک لایه از سلولهای استوانه‌ای یا اپی تلیال مکعبی با هسته شدیداً بازوفیک میباشد. این سلول‌ها، ساختارهای مجرایی را احاطه کرده است که گاهی اوقات به شکل کانال‌هایی طویل است. اغلب، فضاهای کیستی بزرگتری هم ایجاد میشود و امکان دارد اپی تلیوم به صورت برآمدگی‌های پاپیلری به داخل لومن سیست پیش رود. این تومور ممکن است که بدون کپسول مشاهده شود. بیشتر از ۲۰ درصد از این تومورها چند کانونی میباشند [۱,۲].
پیش آگهی و درمان
بهترین روش درمان آدنومای کانالیکولر، خارج کردن موضعی آن با عمل جراحی است. در حقیقت بیشتر از ۲۰ درصد از این تومورها که چند کانونی میباشند عود مجدد دارد و در بقیه موارد عود مجدد شایع نمی باشد[۱,۲].
