آبراموویتز[۱۰۴]، فرانکلین[۱۰۵]، شوارتز[۱۰۶] و فر[۱۰۷] (۲۰۰۳) پاسخدهی پایین به درمان در وسواس مذهبی را تایید نمی کند.
به منظور شناسایی ابعاد و گروه های فرعی همگن در OCD، مطالعات بی شماری با بهره گرفتن از مقیاس وسواس فکری – عملی ییل براون و با به کارگیری روش تحلیل عاملی صورت گرفته است.. به عنوان مثال، ماتایکس کولز و همکاران (۲۰۰۲) با استناد به چند پژوهش معتقدند که نشانه های OCD را می توان به ۳ تا ۵ بعد مجزا تقسیم کرد. ۱- وسواس های تقارن و اعمال وسواس گونه تکرار، شمارش و نظم و ترتیب ۲- احتکار و اعمال وسواسی مربوطه ۳- وسواس های آلودگی و اعمال اجباری شستشو ۴- وسواس های پرخاشگری و وارسی اجباری و ۵- وسواس های جنسی/ مذهبی و اعمال اجباری مربوطه.
در یک بررسی دیگر، بلوخ[۱۰۸]، لاندروس – وایسن برگر[۱۰۹]، روزاریو[۱۱۰]، پیتن گر[۱۱۱] و لکمان (۲۰۰۸) پس از متاآنالیز ۲۱ مطالعه تحلیلی عاملی اعلام کردند که نشانه های OCD به ۴ عامل اصلی قابل تقلیل هستند. ۱- تقارن: وسواس های تقارن و تکرار و شمارش اجباری ۲- افکار ممنوع: پرخاشگرانه، جنسی، مذهبی و بدنی و وارسی اجباری ۳- پاکیزگی: آلودگی و پاکیزگی و ۴- احتکار: وسواس ها و اعمال اجباری مربوط به احتکار. با وجود بررسی های بسیار در این حوزه، بحث بر سر اینکه کدام ابعاد یا عامل ها اصلی و کدام فرعی هستند ادامه دارد و هنوز نتیجه قطعی در این خصوص به دست نیامده است.

۲-۱-۲ رویکردهای شناختی به اختلال وسواس فکری – عملی

اختلال وسواس فکری – عملی اختلالی در پردازش شناختی است که در آن شخص افکار، تصاویر و تکانه هایی را تجربه می کند که مزاحم و رخنه گر بوده و در وی ناراحتی ایجاد می کنند و فرد آنها را بی معنا و بیگانه با خود می یابد. در این راستا، شناخت آن دسته از فرآیندهای پردازش اطلاعات که در پدیدآیی و تداوم اختلال وسواس دخیلند، اهمیت دارند زیرا از یک سو سبب شناخت بهتر اختلال وسواس و ترسیم تصویر دقیق تر و مبتنی بر واقعیت از این اختلال می شود، و از سوی دیگر گامی اساسی در خلق فنون مداخله ای موثر در درمان شناختی OCD به شمار می آیند.
بسیاری از نظریه های نویدبخش در زمینه اختلال OCD، بر پایه نظریه شناختی بک[۱۱۲] درباره اظطراب (۱۹۷۶) بنا شده اند. این نظریه عنوان می کند که افراد مبتلا به اضطراب، موقعیت ها را خطرناک تر از آنچه هستند تعبیر کرده و نیز درک نادرستی از توانایی های خود و نیز منابع حمایتی محیط برای مقابله با موقعیت های چالش زا دارند. بنا به این نظریه، علت را باید در باورها و فرضیاتی یافت که افراد در دوره های پیشین زندگی خود فرا گرفته اند. این باورها ممکن است در آن مرحله به خصوص از زندگی مفید بوده باشند، اما در موقعیت های جدید که برداشت متفاوتی را می طلبند، نه تنها کارآمد نبوده، بلکه مشکل ساز و بیماری زا می شوند. برخی از این عقاید عمومی تر بوده و به اختلال خاصی منحصر نیستند (به عنوان مثال “مهم است که من در همه مواقع کاملا آرام و خونسرد باشم” ). برخی دیگر از باورها منحصرا در برخی اختلالات اضطرابی وجود دارند، مثلا هراس اجتماعی که با عقایدی درباره طرد یا مسخره شدن توسط دیگران ارتباط دارد، یا اختلال هراس با باورهایی درباره مرگ قریب الوقوع، دیوانه شدن یا از دست دادن کنترل همراه است. (بک، ۱۹۹۸)
تاکنون نظریات مختلفی در زمینه اختلال وسواس فکری – عملی ارائه گردیده اند که همگی در این که این اختلال از انواع خاصی از باورهای ناکارآمد ناشی می شوند، متفق القول هستند. با این حال، هر یک از این دیدگاه ها بر باورهای ناکارآمد متفاوتی تکیه می کنند. از پیشرفته ترین و مطرح ترین آنها می توان به دیدگاه شناختی – رفتاری سالکووسکیس[۱۱۳] (۱۹۸۵) و دیدگاه راچمن[۱۱۴] (۱۹۹۷، ۱۹۹۸، ۲۰۰۳) اشاره کرد که در ادامه به آنها پرداخته خواهد شد.

۱-۲-۱-۲ دیدگاه شناختی – رفتاری سالکووسکیس

مانند همه نظریه های شناختی، دیدگاه شناختی – رفتاری سالکووسکیس (۱۹۸۵) بیان می دارد که ویژگی اصلی OCD، افکار، تصاویر و تکانه های مزاحم و رخنه گر است که برای فرد قابل پذیرش نیستند. محتوای این افکار معمولا درباره، صدمه احتمالی به خود یا دیگران است. این نظریه معتقد است که افکار مزاحم منحصر به افراد مبتلا به OCD نیست و همه افراد کم و بیش آنها را تجربه می کنند، اما آنچه که افکار مزاحم وسواس گونه را از افکار مزاحم عادی متمایز می کند، معنایی است که افراد مبتلا به OCD برای افکار رخنه گر خود قائلند. هنگام بروز افکار مزاحم درباره صدمه و آسیب، افراد غیر مبتلا، آنها را بی معنا فرض کرده و به فراموشی می سپارند، در حالی که افراد مبتلا به OCD آنها را حاکی از خطری واقعی برای خود یا دیگران دانسته و خود را برای پیامدهای احتمالی آن (صدمه و آسیب به خود یا دیگران) مسئول به حساب می آورند. سالکووسکیس (۱۹۸۵) عنوان می کند که علاوه بر ارزیابی های یاد شده، برخی باورهای کلی درباره محتوای افکار مزاحم و تلویحات آنها را نیز می توان در پدیداری و نگهداری وسواس ها دخیل دانست. به عنوان مثال، فردی که به آموزه مسیحی مبنی بر همسنگ بودن افکار گناه آلود با اعمال گناه آلود (“گناه از طریق تفکر”[۱۱۵]) باور دارد، ممکن است داشتن افکار مزاحم ناخواسته را به عنوان گناه تلقی کند. باورهای مربوط به آسیب (“اگر فرد روی پیامد موضوعی تاثیر گذارد، پس نسبت به آن مسئول است”) و یا افکار مربوط به آسیب (“اگر فرد بتواند خطری را پیش بینی کند اما برای آن کاری انجام ندهد، پس برای هرچه پیش آید مقصر است”) مثال هایی دیگر از این دست هستند. این باورها و مفروضات یا در جریان تجربیات اولیه زندگی فرا گرفته شده و در زمان خود سازگارانه بوده اند، یا اینکه از شیوه های سختگیرانه در خصوص تربیت اخلاقی و مذهبی ناشی می شوند (سالکووسکیس، شافران[۱۱۶]، راچمن و فریستون[۱۱۷]، ۱۹۹۹).
ادراک خطر و آسیب نسبت به افکار مزاحم و ارزیابی مسئولیت درباره آن، موجب می گردد که افراد آسیب پذیر به منظور رفع خطر فرضی و پیشگیری از عواقب مربوط به آن، به اعمال خنثی کننده[۱۱۸] دست بزند. اعمال خنثی کننده در حقیقت همان رفتارهای اجباری هستند و گستره ای از رفتارهای آشکار (مانند شستشو و اعمال آیینی) و ذهنی و پنهان (مانند فرونشانی فکر، وارسی ذهنی، خنثی کردن “فکر” با “فکر خوب”) را دربرمی گیرند. این اعمال در کوتاه مدت اضطراب و ناراحتی را کاهش می دهد اما در درازمدت موجب تقویت افکار مزاحم و ادراک خطر و آسیب و ارزیابی مسئولیت گشته و به صورت چرخه ای سبب عود و ماندگاری اعمال خنثی کننده رفتارهای اجباری و ارزیابی های وسواسی می شوند (سالکووسکیس و فورستر، ۲۰۰۲). سالکووسکیس (۱۹۸۵، ۱۹۸۹) چند دلیل عمده برای ماندگاری و عود رفتارهای اجباری برمی شمرد: اول آنکه این رفتارها با حذف موقتی افکار ناخواسته، سبب کاهش فوری ناراحتی و اضطراب می شوند (تقویت منفی). دوم آنکه آنها از درک غیر واقع بینانه بودن ارزیابی ها در فرد آسیب پذیر ممانعت می کنند (به عنوان مثال، فهم این موضوع که افکار ناخواسته مرتبط با آسیب به اعمال آسیب زننده نمی انجامد، برای فرد حاصل نمی شود). سوم آنکه اعمال اجباری ممکن است با یادآوری محتوای افکار مزاحم، سبب افزایش بروز آنها شوند (به عنوان مثال، شستشوی اجباری ممکن است فرد را به یاد آلودگی خود بیندازد). و آخر آنکه اجرای اعمال اجباری با حذف پیامدهای ناخواسته که فرد را به وحشت می اندازد موجب تقویت این باور می شود که فرد مسئول پیشگیری از تهدید و آسیب است.
عوامل دیگری نیز وجود دارند که در بروز افکار مزاحم موثرند. مثلا یادآوری وابسته به خلق[۱۱۹] موجب برانگیختن افکار مزاحم و ارزیابی های تهدید و آسیب می شود. چنینی فرض می شود که خلق مضطرب احتمال بروز افکار مزاحم را افزایش می دهد، در حالی که خلق افسرده بیشتر با ارزیابی تهدید و آسیب مرتبط است. در عین حال، افکار مزاحم و ارزیابی به خودی خود می توانند سبب خلق نامناسب (اضطراب و افسردگی) و برانگیختگی شوند که این امر خود به صورت تناوبی افکار وسواسی، رفتارهای اجباری و خلق نامناسب را افزایش می دهند.
مطالعات انجام شده نقش علّی باورهای مسئولیت پذیری در OCD را تایید می کنند. لادوکور[۱۲۰] و همکاران (۱۹۹۵) در یک بررسی آزمایشی افراد شرکت کننده را در دو گروه مسئولیت پذیری بالا و مسئولیت پذیری پایین قرار دادند و با ارائه اهداف متفاوت برای پژوهش در دست انجام، به دستکاری باورهای مسئولیت پذیری پرداختند. نتایج حاکی از آن بود که بین دو گروه به لحاظ شدت OCD تفاوت وجود دارد. در بررسی دیگری، لوپاتکا[۱۲۱] و راچمن (۱۹۹۵) ۳۰ نفر مبتلا به وسواس وارسی و ۱۰ نفر مبتلا به وسواس شستشو را مورد آزمایش قرار داده و دریافتند که کاهش در باور مسئولیت پذیری، کاهش ناراحتی و افت میل به انجام اعمال وارسی را به دنبال دارد. شافران (۱۹۹۷) نشان داد که این تاثیرات تنها به وسواس وارسی محدود نیست بلکه در انواع نشانه های OCD قابل رویت است. یافته های فوق توسط بررسی های آزمایشی دیگر نیز تایید شده اند (بوشارد[۱۲۲]، رم[۱۲۳]، و لادوکور، ۱۹۹۹؛ راچمن، شفران، میچل[۱۲۴]، ترنت[۱۲۵] و تیچمن[۱۲۶]، ۱۹۹۶).

۲-۲-۱-۲ دیدگاه شناختی راچمن درباره OCD

راچمن (۱۹۹۷، ۱۹۹۸، ۲۰۰۳)، دیدگاه شناختی خود درباره OCD را بر پایه دیدگاه شناختی – رفتاری سالکووسکیس (۱۹۸۵) و الگوهای شناختی کلارک (۱۹۸۶) درباره اختلال هراس ارائه کرده است. به عقیده راچمن (۱۹۹۷)، OCD حاصل سوء تعبیر فاجعه آمیز فرد از اهمیت افکار (تصاویر، تکانه ها) مزاحم خود است. در نتیجه، الف) OCD تا زمانی که سوء تعبیرها ادامه دارند، به قوت خویش باقی خواهد ماند؛ و ب) در صورت تضعیف/ حذف سوء تعبیرها، OCD نیز کاهش یافته یا از بین خواهد رفت، بنابراین افرادی که برای وسواس معنای شخصی و با اهمیت قائل می شوند و برداشتی فاجعه آمیز از آنها دارند، ناراحتی بیشتری نیز تجربه کرده و نیاز خواهند داشت تا آن را خنثی کنند. راچمن (۱۹۹۳) معتقد بود که همه انسان ها هر از گاهی دچار افکار مزاحم می شوند اما اهمیت و معنابخشی به این افکار آنها را بیش از پیش ناراحت کننده و عذاب آور کرده و از تغییرات جزئی، یک طوفان می سازد. وی مشاهده کرد (۱۹۹۷) که افراد مبتلا به OCD اغلب افکارشان را به مثابه آشکارکننده خود “واقعی” یا “مخفی” شان تعبیر می کنند (به عنوان مثال، شخصی که افکار ناخواسته جنسی درباره کودکان دارد ممکن است معتقد باشد که وی در عمق وجود خویش، یک کودک آزار است). در تلاش برای حفظ “خلوص ذهن”، فرد شرایطی می آفریند که به موجب آن افکار مزاحم، ناخواسته و ناراحت کننده بیشتری به ذهن می آیند. جالب آن است که باورها و ایده آل هایی که برای شخص مهم و عزیز هستند زمینه ساز OCD می گردند.
بر اساس نظریه راچمن (۱۹۹۷) چهار حوزه اصلی آسیب پذیری به وسواس بالینی وجود دارد که ممکن است در غیاب یکدیگر یا به طور همزمان نمود داشته باشند: الف) معیارهای اخلاقی[۱۲۷] بالا، ب) سوگیری های شناختی خاص[۱۲۸]، ج) افسردگی، د) آمادگی برای اضطراب[۱۲۹]. راچمن از معیارهای اخلاقی بالا تحت عنوان “کمال گرایی اخلاقی” یاد کرده است، بدان معنا که، “افرادی که چنین آموخته اند که همه افکار ارزشی آنها، مانند برخی باورها و دستورالعمل های مذهبی خاص، دارای اهمیت است آسیب پذیری بیشتری نسبت به OCD خواهند داشت (صفحه ۷۹۸).
سوگیری های شناختی خاص، مانند ادغام فکر و عمل (راچمن، ۱۹۹۳) و مسئولیت پذیری افراطی (سالکووسکیس، ۱۹۸۵) باعث می شود که افراد، افکار مزاحم مزاحم “عادی” خود را با اهمیت و مرتبط با خود تلقی کنند. به کار بردن برخی سوگیری های شناختی خاص فرد را در معرض برداشت فاجعه آمیز از افکار وسواس گونه قرار می دهد. این گونه برداشت ها در فرد ناراحتی/ اضطراب زیادی برمی انگیزند که موجب می گردد تا فرد برای کاهش دادن آن دست به اعمال وسواس گونه بزند.
نشان داده شده است که افسردگی سبب افزایش OCD می شود (ریکاردی[۱۳۰] و مک نالی[۱۳۱]، ۱۹۹۵). امکان دارد که افراد افسرده به دلیل وجود طرحواره های افسرده گون، نسبت به تغییرات منفی و یا فاجعه وار از افکار وسواس گونه آسیب پذیری بیشتری داشته باشند (شافران، توردارسون[۱۳۲] و راچمن، ۱۹۹۶). آمادگی برای اضطراب بدان گونه که راچمن به عنوان عامل مستعد کننده برای وسواس در نظر گرفت، بسیار به مفهومی که کلارک[۱۳۳] (۱۹۸۶) از آمادگی برای اضطراب در اختلال هراس ارائه داد نزدیک است. درست همان گونه که فرد مبتلا به اختلال هراس حس های فیزیولوژیک خود را به عنوان نشانه هایی از فاجعه تعبیر می کند (به عنوان مثال؛ ” من در قفسه سینه ام احساس تنگی می کنم پس من خواهم مرد!”)، شخص مبتلا به OCD نیز ممکن است وجود افکار وسواس گونه را به عنوان نشانه ای از شکست و محکومیت اخلاقی تلقی کند (به عنوان مثال، “اکنون فکر تنبیه فرزندم از ذهنم گذشت پس من در عمق وجود خود شخصی خشن و غیر اخلاقی هستم!”)
به عقیده راچمن (۱۹۹۸، ۲۰۰۳)، تعبیرات فاجعه وار موجب تفسیر دوباره و معنادهی مجدد به محرک هایی می شود که سابقاً خنثی بوده اند (موقعیت ها، افراد، عقاید و غیره)، که این مساله خود به برانگیخته شدن افکار وسواس گونه بیشتر می انجامد. به عنوان مثال، در ابتدا فرد ممکن است تنها هنگام حضور در کلیسا افکار کفرآمیز مزاحم را تجربه کند، اما نهایتاً کار بدانجا برسد که در حین بسیاری از اعمال مذهبی چه داخل و چه خارج از کلیسا، دچار این گونه افکار گردد. با تعمیم یافتن برانگیختگی های وسواس گونه، اشخاص ممکن است از اجتناب به عنوان راهی برای جلوگیری از برانگیخته شدن OCD استفاده کرده و تلاش نمایند تا OCD خود را از دیگران پنهان کنند (نوت[۱۳۴] و راچمن، ۲۰۰۱). متاسفانه، پنهانکاری و رفتار اجتنابی تنها موجب تقویت باورهای فاجعه وار می گردد که در نهایت احتمال بروز افکار وسواس گونه بیشتر خواهد شد.

۳-۱-۲ مفهوم ادغام فکر و عمل (TAF)

همان گونه که پیش از این اشاره شد در نظریه راچمن (۱۹۹۷)، سوگیری های شناختی خاص به عنوان یکی از حوزه های آسیب پذیری به اختلال OCD معرفی شده که فرد را برای برداشت های فاجعه آمیز از افکار مزاحم، مستعد می کند. از مهمترین و شناخته شده ترین این سوگیری ها می توان از سازه ادغام فکر و عمل[۱۳۵] (TAF) نام برد که نخستین بار توسط شافران، توردارسون و راچمن (۱۹۹۶) ارائه شد. به عقیده راچمن، افرادی که از افکار ناخواسته و مزاحم رنج می برند، تمایل دارند تا افکار و اعمالشان را با هم “ادغام” کنند، بدان معنا که این افراد ممکن است افکار وسواس گونه و اعمال ممنوعه را به لحاظ اخلاقی دارای ارزشی یکسان بدانند و یا احساس کنند که افکار وسواس گونه احتمال وقوع رخداد ناخواسته را افزایش می دهد (راچمن و شافران، ۱۹۹۸). بر این اساس، دو نوع از باورهای مرتبط با “ادغام فکر و عمل” تعریف شده اند: ۱- ادغام فکر و عمل احتمال[۱۳۶] بدین معنا که فکر کردن درباره یک رویداد بد و منفی، احتمال رخ دادن آن را افزایش خواهد داد. این رویداد منفی می تواند به خود شخص مربوط باشد که اصطلاحا “احتمال برای خود[۱۳۷]” نامیده می شود (مثلا اگر من به بیمار شدن فکر کنم، احتمال بیمار شدنم بیشتر خواهد شد). اگر رویداد بد دیگران را شامل گردد به آن ” احتمال برای دیگران[۱۳۸]” می گویند (برای مثال، اگر من به زمین خوردن شخص دیگری فکر کنم، احتمال زمین خوردن او بیشتر خواهد شد). ۲- ادغام فکر و عمل اخلاقی[۱۳۹] یعنی فکر کردن درباره یک عمل “غیر اخلاقی” به لحاظ بار ارزشی با انجام آن عمل برابری می کند (به عنوان مثال، افکار خشونت آمیز به اندازه اعمال خشونت آمیز غیر قابل قبولند).
شافران و همکاران (۱۹۹۶) چنین فرض کرده اند که احتمال تجربه مسئولیت پذیری افراطی در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری – عملی که به TAF نیز باور دارند بیشتر است. همان گونه که در دیدگاه سالکووسکیس باور مسئولیت پذیری افراطی به عنوان یک سوء تعبیر که به افکار وسواسی می انجامد مطرح شده بود، به باور شافران و همکاران (۱۹۹۶) ادغام فکر و عمل زیربنای اصلی سوء برداشت مسئولیت پذیری افراطی است و در واقع TAF “منبع درونی باور مسئولیت پذیری افراطی است” (صفحه ۳۸۰). این بدان معناست که افکار خود فرد مرجع و منبع احساس مسئولیت برای پیامدهای احتمالی را تشکیل می دهند، که از منابع بیرونی حس مسئولیت شامل محرک های فیزیکی محیط (مثلاً قفل در برای کسی که به وسواس وارسی در مبتلاست) متفاوتند. زیربنای حس مسئولیت افراطی چه درونی باشد و چه بیرونی، فرد مبتلا به وسواس برای کاستن از خطر احتمالی آسیب، دست به عمل خواهد زد. باور ادغام فکر و عمل احتمال، عنصر مهمی از مسئولیت پذیری را در خود نهفته دارد که می تواند به عنوان برانگیزاننده حس مسئولیت پذیری افراطی عمل کند. فردی که باور دارد تنها با تفکر درباره رخدادهای منفی قادر به ایجاد آسیب برای خود خود و یا دیگران است به احتمال قوی مسئولیت زیادی نیز در این باره احساس خواهد کرد.

۱-۳-۱-۲ ارتباط ادغام فکر و عمل و وسواس فکری – عملی

تاکنون چندین بررسی در خصوص رابطه میان TAF و وسواس فکری – عملی انجام شده که ضریب همبستگی متوسطی را گزارش کرده اند (شافران و همکاران، ۱۹۹۶، راسین[۱۴۰]، دیپستراتن[۱۴۱]، مرکل باخ[۱۴۲] و موریس[۱۴۳]، ۲۰۰۱، کلز[۱۴۴]، منین[۱۴۵] و هیمرگ[۱۴۶]، ۲۰۰۱، اینشتین[۱۴۷]، منزیس[۱۴۸]، ۲۰۰۴).
شافران و همکاران (۱۹۹۶) نشان دادند که با ثابت نگه داشتن افسردگی، قوی ترین همبستگی میان زیرمقیاس احتمال برای دیگران (Likelihood-other) و وسواس های وارسی دیده می شود در حالی که ضریب همبستگی میان ادغام فکر و عمل اخلاقی و نشانه های وسواس پس از کنترل افسردگی معنادار نیست. در یک مطالعه دیگر (راسین و همکاران، ۲۰۰۱)، قوی ترین ضریب همبستگی میان زیرمقیاس احتمال برای خود (Likelihood-self) و وسواس شستشو و ضعیف ترین آن میان زیرمقیاس های ادغام فکر و عمل اخلاقی و نشانه های OCD به دست آمد. به نظر می رسد که از میان زیرمقیاس های TAF، تنها ادغام فکر و عمل احتمال با پاتولوژی وسواس در ارتباط است اما ادغام فکر و عمل اخلاقی به خصوص در جمعیت غیر بالینی با نشانه های وسواس فکری – عملی رابطه ای معنادار ندارد. در حمایت از این موضوع، نشان داده شده (شفران و دیگران، ۱۹۹۶) که میان جمعیت بالینی مبتلا به OCD و غیر بالینی به لحاظ نمرات کسب شده در زیرمقیاس احتمال برای دیگران، اما نه در زیرمقیاس های احتمال برای خود و TAF اخلاقی، تفاوت وجود دارد. این یافته توسط دو بررسی دیگر (راسین و همکاران، ۲۰۰۱، آبراموویتز[۱۴۹]، وایت ساید[۱۵۰]، لینام[۱۵۱] و کلسی[۱۵۲]، ۲۰۰۳) نیز تکرار شده اند.
در راستای نتایج به دست آمده از پژوهش های یاد شده در خصوص عدم تفاوت میان جمعیت بالینی و غیربالینی در ادغام فکر و عمل اخلاقی، برخی چنین نتیجه گرفته اند که TAF اخلاقی نسبت به TAF احتمال “کمتر بیماری زا” بوده و بیشتر در جمعیت غیربالینی شایع است تا جمعیت بالینی (راسین و همکاران، ۲۰۰۱)، شافران و همکاران، ۱۹۹۶) و به خصوص بیشتر در افرادی که پیرو چهارچوب های خشک اخلاقی هستند عمومیت دارد و چندان با نشانه های OCD در ارتباط نیست (لی[۱۵۳]، کوگل[۱۵۴] و تلچ[۱۵۵]، ۲۰۰۵). با این حال، به دلیل وجود متعیرهای مداخله گر، ممکن است این گونه نتیجه گیری ها چندان صحیح نباشند. به خصوص آن که ادغام فکر و عمل اخلاقی که توسط مقیاس TAF سنجیده می شود، تشابه زیادی با گویه های مرتبط با باورهای شایع در وسواس مذهبی – اخلاقی دارد (به عنوان مثال “داشتن افکار زشت و هرزه در کلیسا برای من پذیرفتنی نیست”). بنابراین، جمعیت های بالینی مبتلا به وسواس که معمولا تعداد کمی از افراد دارای وسواس مذهبی – اخلاقی را شامل می شوند، ممکن است در مورد ارتباط میان TAF اخلاقی و وسواس فکری – عملی، الگویی متفاوت از جمعیت های غیربالینی نشان ندهند. این تفاوت ممکن است به این دلیل باشد که ادغام فکر و عمل اخلاقی برای برخی وسواس های خاص بیشتر از بقیه مشکل زاست. مثلا چنین انتظار می رود که افراد دارای وسواس مذهبی – اخلاقی نسبت به افراد مبتلا به وسواس شستشو نمره بالاتری در TAF اخلاقی کسب کنند (ویتزیگ[۱۵۶]، ۲۰۰۵).
آنچه که به طور کلی می توان نتیجه گرفت آنست که شواهد از ارتباط میان ادغام فکر و عمل احتمال و نشانه های وسواس فکری – عملی حمایت می کنند اما رابطه میان TAF اخلاقی و نشانه های OCD به اثبات نرسیده و نیازمند بررسی های بیشتر است.

۴-۱-۲ حوزه های اصلی شناخت های مرتبط با وسواس فکری – عملی

گروه کاری شناخت های وسواس فکری – عملی[۱۵۷] (OCCWG) گروهی بین المللی است متشکل از بیش از ۴۰ متخصص پیشرو در زمینه رویکردهای شناختی به اختلال وسواس فکری – عملی (گروه کاری شناخت های وسواس فکری – عملی، ۱۹۹۷، ۲۰۰۱). این گروه در سال ۱۹۹۶ تشکیل شد با این هدف که در خصوص اصطلاحات و ابزارهای به کار رفته در پژوهش ها و درمان های شناخت محور[۱۵۸] اختلال وسواس، به یک توافق کلی برسد تا از سردرگمی هنگام مقایسه پژوهش های پیشین و استفاده از آنها جلوگیری به عمل آید. حاصل کار این گروه تاکنون عبارت است از: اول، شناسایی و معرفی حوزه های شناختی مختلف (باورهای وسواسی) که به نظر می رسد در پدیدآوری و حفظ اختلال OCD نقش اساسی دارند. دوم، ساختن دو ابزار برای اندازه گیری ابعاد شناختی اختلال OCD. و سوم، فراهم آوردن زمینه های نظری برای شناخت درمانی در پژوهش ها و درمان های OCD در آینده (گروه کاری شناخت های وسواس فکری – عملی، ۱۹۹۷، ۲۰۰۱؛ فراست[۱۵۹] و استکتی[۱۶۰]، ۲۰۰۲).
بایستی توجه داشت که هدف گروه کاری شناخت های وسواس فکری – عملی آن بود که برای شناسایی حوزه های باورهای وسواسی، به جای اتخاذ یک رویکرد تجربی، توافق عمومی متخصصان را مبنای کار قرار دهد. بدین منظور، آنها ۱۶ ابزار اندازه گیری ابعاد شناختی OCD را جمع آوری کرده و از آنها ۱۹ حوزه باورهایی که بالقوه در پدیدآوری و یا حفظ اختلال وسواس فکری – عملی سهیم هستند را استخراج نمودند. این ۱۹ حوزه باورها عبارتند از (گروه کاری شناخت های وسواس فکری – عملی، ۲۰۰۱، به نقل از محمدزاده، ۱۳۸۸):

1. ارزیابی بیش از حد احتمال یا شدت خطر[۱۶۱](تخمین بیش از اندازه احتمال یا شدت تهدید و آسیب).
2. مسئولیت پذیری افراطی
3. غفلت/ ارتکاب[۱۶۲](اعتقاد بر این که عدم جلوگیری از وقوع حادثه ای آسیب زا به همان بدی انجام کار آسیب زاست.
4. ادغام فکر و عمل
5. خرافات/ تفکر سحرآمیز[۱۶۳](اعتقاداتی که با قوانین معمول علت و معلولی مغایر هستند)
6. اهمیت افکار
7. عواقب ناشی از ارزش گذاری بین فکر و هیجان[۱۶۴](اعتقاد به این که پیامد به ذهن آمدن افکار ناخواسته، به شدت مضطرب شدن است و این وضعیت مخل عملکرد فرد می شود)
8. کنترل افکار (اهمیت در کنترل داشتن افکار خود)
9. کمال گرایی[۱۶۵](باور به این که حالت کامل و بی نقصی وجود دارد که فرد باید سعی کند به آن دست یابد)
10. درنظر گرفتن معیارهای شخصی عالی در انجام دادن کارها[۱۶۶](باورهایی در این باره که فرد باید بر مبنای ضوابطی بسیار دشوار عمل کند)
11. نگرانی درباره اشتباهات (باور به این که مرتکب اشتباه شدن کاری بسیار ناپسند است)
12. انعطاف ناپذیری و پیروی سختگیرانه از قوائد[۱۶۷](باور به این که پیروی سختگیرانه از قوائد بسیار مهم است، از جمله پایبندی اخلاقی و سختگیرانه و نگرانی بیش از حد در مورد چگونگی انجام کارها)
13. کنترل و تسلط بر شرایط زندگی[۱۶۸]
14. عدم تحمل اضطراب[۱۶۹](باور به این که داشتن اضطراب و ناراحتی خوب نیست و احتمالا نتایج زیان باری در پی خواهد داشت)
15. ناتوانی در تحمل عدم اطمینان، تازگی و تغییر[۱۷۰](باور به این که عدم اطمینان، تازگی و تغییر غیرقابل تحملند چون ممکن است خطرناک باشند)
16. تردید در تصمیم گیری[۱۷۱](باور به این که می توان گزینه ها یا راه حل های کاملی به دست آورد)
17. اعتقادات مربوط به سازگاری[۱۷۲](عدم اعتقاد به توانایی خود در کنار آمدن با اضطراب یا ناراحتی)
18. عدم اطمینان به حافظه یا سایر حواس[۱۷۳](باورهایی درباره عدم قابلیت اعتماد به حافظه و سایر حواس خود)
19. تعمیم افراطی[۱۷۴](باورهایی درباره تمایلات افراطی برای نتیجه گیری یا قاعده ای کلی از مواردی خاص و ناکام کننده، مانند “اگر یک بار کار خطرناکی انجام دهم به معنای آن است که نمی توانم به قضاوت های خود اعتماد کنم”).

توجه به این نکته ضروری است که این حوزه ها بر تعبیراتی (مفروضات، خطاهای شناختی، ارزیابی ها و باورها) دلالت دارند که زیربنای شناخت های وسواس گونه اند و لزوما معیار درستی از نشانه های وسواس فکری – عملی (مثلا وارسی و شستشو) آن گونه که مثلا توسط مقیاس وسواس فکری – عملی ییل براون (گودمن و همکاران، ۱۹۸۹) سنجیده می شود به شمار نمی روند.
سپس گروه کاری وسواس فکری – عملی به بررسی دوباره ۱۹ حوزه باورها پرداخت تا آنهایی را که بیشتر از حد با OCD مرتبط بوده و از سایر اختلالات روانشناختی متمایزند را شناسایی کند. به عنوان مثال، تحریف شناختی[۱۷۵] “تصمیم افراطی” که ابتدا در فهرست نوزده گانه جای داشت، از فهرست نهایی حذف شد زیرا این باور معمولا در سایر اختلالات روانشناختی نیز دیده می شود (مثلا اختلال اضطراب منتشر[۱۷۶]، افسردگی و غیره). در نهایت، این گروه کاری، ۶ حوزه که به نظر می رسد نقشی اساسی در شناخت های وسواس فکری – عملی ایفا می کنند را شناسایی نمود: مسئولیت پذیری افراطی، اهمیت افکار، اهمیت کنترل افکار، کمال گرایی، ارزیابی بیش از حد تهدید، و ناتوانی در تحمل عدم قطعیت.
در ادامه به تعریف، توضیح و بررسی هر یک از این حوزه ها پرداخته می شود.