اختلال اضطراب اجتماعی عموماً با اختلالات دیگر همبودی داشته و یا پیشایند[۱] بروز اختلال دیگر است (بارلو، ۲۰۰۸). مبتلایان به اضطراب اجتماعی ممکن است سابقه ابتلاء به اختلال­های روانی دیگری نظیر اختلال­های اضطرابی، اختلال­های خلقی، اختلال­های مرتبط با مواد و جوع عصبی را نیز داشته باشند. علاوه بر این­ها، اختلال شخصیت اجتنابی به کرات در افراد مبتلا به اختلال هراس اجتماعی فراگیر رخ می­دهد (سادوک و سادوک، ۱۳۸۸).

 

افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی همراه با اختلال روانپزشکی همبود، در مقایسه با مبتلایان بدون تشخیص اضافی، در معرض خطر افزوده برای برخی از پیامدهای منفی از جمله میزان بالای اقدام به خودکشی و جستجوی درمان سرپایی روانپزشکی و طبی می­باشند. همچنین احتمال بیشتری دارد که این افراد گزارش کنند که دچار آسیب­های مهم در نقش و وظیفه بوده و از دارو برای کنترل علائم اضطراب اجتماعی استفاده می­ کنند.

 

 

در مطالعه زمینه­یابی ملی، ۶۹ درصد افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی از اختلال همبود در رنج بودند که در این میان شایع­ترین تشخیص اضافی، فوبیای ساده (۵۹درصد)، آگورافوبیا (۴۵ درصد)، سوء مصرف الکل (۱۹ درصد) و افسردگی اساسی (۱۷ درصد) بود. مطالعه مگی و همکاران (۱۹۹۶) نیز نشان داد که ۸۱  درصد افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی بر اساس ملاک­های تشخیصی DSM-III-R از تشخیص همبود برخوردار بودند. در این بررسی، شایع­ترین تشخیص­های همبود، فوبیای ساده (۶/۳۷ درصد)، وابستگی به الکل (۹/۲۳ درصد) و آگورافوبیا (۳/۲۳ درصد) و اختلال اضطراب فراگیر(۳/۱۳ درصد) بود (استین و پولاک، ۲۰۰۵، به نقل از رضایی، ۱۳۸۹).

 

نرخ مصرف الکل به عنوان راهکاری برای خود درمانی علائم اضطرابی در مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی بالا و در تعداد قابل توجهی از بیماران تجربه علائم اضطراب اجتماعی مقدم بر سوء مصرف الکل است (استین و پولاک، ۲۰۰۵، به نقل از رضایی، ۱۳۸۹).

 

مطالعه اخیر ترک، هیمبرگ و هوپ (۲۰۰۱) که با بهره گرفتن از ملاک­های تشخیصی DSM-IV انجام شده است نشان داد که نرخ همبودی اختلال اضطراب اجتماعی با اختلال اضطراب منتشر، فوبیای خاص و افسردگی اساسی به ترتیب معادل ۴/۲۳ درصد، ۸/۱۲ درصد، ۸/۱۲ درصد می­باشد (ترک و همکاران، ۲۰۰۱).

 

اختلالات محور II نیز در مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی از شیوع قابل توجهی برخوردار است. هرچند اختلال شخصیت اجتنابی[۲](APD) بالاترین اختلال همبود در محور II است لیکن اختلال شخصیت وابسته و اختلال شخصیت وسواسی نیز به عنوان تشخیص همبود در منابع اهمیت یافته­اند (بیدل[۳] و ترنر[۴]، ۲۰۰۷).

 

هنوز الگوی مشخصی در همبودی این اختلال با اختلال­های خلقی یا اضطرابی کشف نشده است، ولی اغلب این اختلال اضطراب اجتماعی است که مقدم بر سایر اختلال­ها است. این مسأله تنها می ­تواند ناشی از سن شروع پایین این اختلال باشد و دلیل علی سایر اختلال­ها نباشد. اما این موضوع نیازمند مطالعات بیشتر است (رپی و اسپنس، ۲۰۰۴). اختلال اضطراب اجتماعی در نوجوانی پیش ­بینی کننده سایر اختلال های اضطرابی، خلقی یا سوء مصرف مواد است. میزان بهبودی برای اختلال اضطراب اجتماعی بدون درمان پایین است و در صورت وجود اختلال شخصیت (اغلب اختلال شخصیت اجتنابی) و اختلال اضطراب اجتماعی فراگیر این میزان کمتر خواهد بود (فنک و همکاران، ۲۰۰۹).

 

[۱]-Predate

 

[۲]-Avoidant personality disorder

 

[۳]-Beidel

اختلال شخصیت اجتنابی(APD)[1] از نظر برخی ویژگی­ها مشابه اضطراب اجتماعی است و به ظاهر همپوشانی گسترده­ای با هراس اجتماعی تعمیم یافته دارد (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱). میزان همپوشانی تشخیصی بین اختلال اضطراب اجتماعی تعمیم یافته و اختلال شخصیت اجتنابی آن­چنان زیاد است که برخی پژوهشگران را واداشته تا اقدام DSM-IV-TR در خصوص متمایز کردن آن­ها از یکدیگر را مورد سوال قرار دهند (ون ولزن[۲] و همکاران، ۲۰۰۰).

 

هیمبرگ (۱۹۹۶) در یک مطالعه مروری نتیجه می­گیرد که حدود ۶۰ درصد افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی تعمیم­ یافته با ملاک­های اختلال شخصیت اجتنابی انطباق دارند در حالی که نرخ این تطابق در مورد بیماران مبتلا به اضطراب اجتماعی غیر تعمیم یافته ۲۰ درصد است. جورستاد[۳] و هیمبرگ (۲۰۰۹) گزارش می­ دهند که میزان همبودی اختلال شخصیت اجتنابی با  اختلال اضطراب اجتماعی برابر ۱/۲۲ تا ۷۰ درصد است (جورستاد و همکاران، ۲۰۰۹).

 

 پژوهش­های تجربی پیشنهاد می­ کنند که اضطراب اجتماعی را باید به عنوان پیوستاری از شدت علائم فرمول­بندی کرد که در یک سوی (خفیف) آن، اضطراب اجتماعی غیر تعمیم یافته یا خاص، در میانه آن اختلال اضطراب اجتماعی تعمیم یافته بدون APD و در سمت (شدید) دیگر آن، اختلال اضطراب اجتماعی همراه با APD قرار گرفته است (کلارک و بک، ۲۰۱۰). بنابراین، اختلال شخصیت اجتنابی ممکن است نوع شدید اضطراب اجتماعی تعمیم یافته باشد، یعنی از نظر کیفی متمایز نیست (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

 

 

 

۱-۱-۲- شیوع

 

اضطراب اجتماعی یکی از رایج­ترین اختلال­های روانی در کشورهای غربی است. به­ طوری ­که مطالعات همه­گیر­شناختی و اجتماعی شیوع کلی اضطراب اجتماعی را تقریباً ۲ تا ۱۳ درصد در بزرگسالان و کودکان گزارش کرده­اند (فارمارک، ۲۰۰۲؛ بوگلز[۴] و استین، ۲۰۰۹؛ رپی و همکاران، ۲۰۱۱). شرایط بالینی این اختلال نمودی جهانی دارد (استین و استین، ۲۰۰۸)، اگر چه شیوع آن در سراسر جهان به یک اندازه نیست، به­طور دقیق­تر، اطلاعات به­دست آمده از کشورهای شرق آسیا نشان داده که نسبت به کشورهای غربی نرخ شیوع کمتری وجود دارد (هافمن و همکاران، ۲۰۱۰).

 

اضطراب اجتماعی اختلالی است با شروع زودرس که به طور معمول در میانه نوجوانی شروع می شود (رپی، ۱۹۹۵؛ به نقل از رپی و اسپنس، ۲۰۰۴) شروع اضطراب اجتماعی به­طور معمول در اواسط نوجوانی و گاهی با سابقه­ بازداری اجتماعی یا کمرویی در دوران کودکی همراه است (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱)، به­ طوری­ که چندین مطالعه نشان داده که اکثر افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی شروع مشکل خود را قبل از ۱۸ سالگی با میانگین سنی شروع ۱۰ تا ۱۳ سالگی گزارش می­ دهند (اوتو و همکاران، ۲۰۰۱). اغلب زیرگونه فراگیر شروع زودتری دارد. شروع در بزرگسالی نادر است و اغلب ثانوی بر اختلال­هایی مثل پنیک یا اختلال افسردگی است (گرانت و همکاران، ۲۰۰۵؛ فارمارک، ۲۰۰۲). شروع اختلال ممکن است به­طور ناگهانی و به دنبال یک تجربه­ی تنش­زا یا تحقیر کننده، یا احتمال دارد تدریجی باشد. سیر هراس اجتماعی اغلب پیوسته و مداوم است. طول مدت آن بیشتر برای تمام عمر است، ولی ممکن است شدت این اختلال در بزرگسالی کاهش یابد یا تغییر کند (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱)

 

[۱]- Avoidant personality disorder

 

[۲]-Van Velzen

 

[۳]-Jorstad

پژوهش­ها نشان داده­اند که تفاوت­های جنسیتی در شیوع هراس اجتماعی بیشتر به این اشاره دارند که هراس اجتماعی در میان زنان شایع­تر است (آکارترک، ۲۰۰۸)  استین و همکاران (۲۰۰۴) گزارش داده­اند که برای زنان شیوع سرتاسر عمر ۵/۱۵ درصد و برای مردان شیوع در سرتاسر عمر ۱/۱۱ درصد است. اما رپی و اسپنس (۲۰۰۴) یادآور می­شوند که نسبت جستجوی درمان در دو جنس برابر است هر چند مطالعاتی که با پرسشنامه­های غیربالینی انجام شده نشان می­دهد که زنان ممکن است نسبت به مردان، اضطراب اجتماعی و خجالت بیشتری را احساس کنند. تفاوت­های بین فرهنگی ممکن است در نسبت جنسیتی اختلال اضطراب اجتماعی متجلی شود. در مطالعه­ای که با یک نمونه ۸۷ نفری از جمعیت ترکیه انجام شد، ۲/۷۸ درصد مردان طبق ملاک­های DSM-III-R، تشخیص اختلال اضطراب اجتماعی را دریافت کردند (گوگالپ  و همکاران، ۲۰۰۱، به نقل از رضایی).

 

تصویر بالینی و آسیب ناشی از اضطراب اجتماعی در بین فرهنگ­ها، بسته به مقتضیات اجتماعی ممکن است متفاوت باشد. در همین راستا، اطلاعات مربوط به شیوع اختلال هراس اجتماعی نشان داده­اند که ممکن است این اختلال در گروه­های نژادی و قومیت­های مختلف با نرخ متفاوتی رخ دهد. به­طور دقیق­تر، شیوع گزارش شده برای هراس اجتماعی در مطالعاتی که در کشورهای جنوب شرقی آسیا (کره و تایوان) صورت گرفته نسبت به کشورهای غربی، به­طور محسوسی پایین­تر می­باشد (فارمارک، ۲۰۰۲).  نرخ شیوع اضطراب اجتماعی در کشورهای غربی انگلیسی زبان در مقایسه با ممالک آسیایی مثل تایوان و کره جنوبی چهار برابر است. البته جای تردید دارد که این مساله ناشی از تفاوت واقعی در نرخ شیوع اضطراب اجتماعی در این فرهنگ­ها باشد. به­نظر می­رسد که سوالات مصاحبه ممکن است فاقد اعتبار فرهنگی در کشورهای شرقی باشد. به­علاوه شرایطی وجود دارد که مترادف و موازی اضطراب اجتماعی و خاص کشورهای آسیایی است مثل “تای جین کیوفوشو”[۱] در ژاپن که با علائمی چون ترس فراگیر و غیرمنطقی از شرمندگی و صدمه زدن به دیگران به دلیل بی­کفایتی و ضعف شخصی همراه است (چپمن و همکاران، ۱۹۹۵). در فرهنگ­های خاص (ژاپن و کره) مبتلایان به هراس اجتماعی ممکن است به­ جای شرمنده شدن ترس­های مستمر و مفرطی از آزردن دیگران در موقعیت­های اجتماعی بروز دهند، احتمال دارد این ترس­ها به شکل اضطراب شدید از سرخ شدن چهره، تماس چشم به چشم، یا بوی بدن که ممکن است برای دیگران زننده و ناراحت کننده باشد ظاهر شود (تای جین کیوفوشو در ژاپن) (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

 

نشانگان “تای جین کیوفوشو” این احتمال را مطرح کرد که ممکن است نحوه بیان و تظاهر اضطراب اجتماعی با سیمایه­های بنیادی فرهنگ مرتبط باشد. از نظر تئوری باور بر آن است که دغدغه­های فرهنگ های جمع­گرا ممکن است بر ترس و ممانعت از آزردن دیگران متمرکز باشد حال آن­که در فرهنگ­های فردگرا حول آزردن خود است. هرچند این مفروضه­ها هنوز آزمون نشده، مطالعاتی در خصوص ترجیح استقلال به وابستگی به دیگران انجام شده است که نشان می­دهد تفاوت زیادی در انطباق علائم “تای جین کیوفوشو” و اختلال اضطراب اجتماعی با یکدیگر وجود ندارد. البته هنوز کاملاً مشخص نیست که آیا عوامل فرهنگی قادر است ماهیت و میزان ترس­های اجتماعی بنیادین را تغییر شکل دهد یا خیر. یک تبیین دیگر آن است که اضطراب اجتماعی در فرهنگ­های مختلف مشابه است اما آستانه تعریف و شناسایی آن به عنوان اختلال با هم تفاوت دارد. همین مطلب در مورد ارزش­های جمع­گرایی و فردگرایی نیز صدق می­ کند. در جوامع فردگرا که افراد در آن از طریق اظهار وجود و بیان مطالب شخصی به امتیازات اجتماعی دست می­یابند، حتی مقادیر نسبتاً پایین ترس اجتماعی، آزارنده و مزاحم است اما در فرهنگ­های جمع­گرا که انطباق با دیگران و بیان فروتنی یک مزیت محسوب می­شود، درجاتی از اضطراب اجتماعی مثبت قلمداد شده و تنها به سطوح بالای ترس اجتماعی عنوان “اختلال” اطلاق می­شود. برای نمونه نشان داده شده است که والدین تایلندی رفتارهای برون­ریزی فرزندان خود را بیش از رفتارهای درون­ریزی، مشکل­ساز تلقی می­ کنند حال آن­که والدین آمریکایی بین این دو تفاوت زیادی قائل نیستند. از این­رو نشانگان درون­ریزی از جمله اضطراب اجتماعی ممکن است در برخی فرهنگ­ها بیش از سایر جوامع زیان و آسیب تلقی شود (رپی و اسپنس، ۲۰۰۴).

 

 

حتی در کشورهای غربی که نرخ اضطراب اجتماعی ممکن است مشابه باشد، تظاهر بالینی آن تحت تأثیر عوامل فرهنگی قرار دارد. برای نمونه در مطالعه­ای که به مقایسه اضطراب اجتماعی در نمونه­های آمریکایی، سوئدی و استرالیایی پرداخت، مشخص شد که آزمودنی­های سوئدی به صورت معناداری بیش از سایرین از خوردن و نوشیدن در جمع، جلسات رسمی و گفتگو با مراجع قدرت می­ترسند (هیمبرگ، و همکاران، ۱۹۹۷).

اضطراب اجتماعی تأثیر گسترده­ای بر عملکرد تحصیلی، اجتماعی، خانوادگی، و شخصی فرد مانند: معلولیت­های قابل ملاحظه و کاهش معنادار در سطح کیفیت زندگی، عملکرد اجتماعی تخریب شده، کاهش سطح بهره ­وری اقتصادی و به­طور خاص خطر بالا برای ابتلا به افسردگی عمده ثانوی بر اضطراب اجتماعی، دارد (ملیانی، ۱۳۸۶).

 

 

جوانان مبتلا به اضطراب اجتماعی به­طور کلی مراودات اجتماعی ضعیف و توانایی تطابق کمتری نسبت به همسالان خود دارند و در مواجهه با انتظارات دوران بزرگسالی با مشکلات بیشتری روبه­رو می شوند (گارسیا لوپز[۱]، ۲۰۰۵). بسیاری از مبتلایان به اضطراب اجتماعی بیکارند یا از نظر شغلی در سطح نازلی هستند. برخی از آن­ها مشاغلی را برمی­گزینند که مستلزم حداقل تماس با افراد باشد (مثلاً نگهبانی در شیفت شب) در حالی ­که ممکن است دارای تحصیلات دانشگاهی باشند. گاهی به دلیل ترس از تعامل با همکاران و مراجعان، ارتقاء شغلی را رد می­ کنند (ترک و همکاران، ۲۰۰۱). چنان­چه اختلال اضطراب اجتماعی با سایر اختلالات اضطرابی (حملات هراس و GAD) یا افسردگی همبودی داشته باشد، آسیب کارکردی، گسترده­تر خواهد شد (مگی و همکاران، ۱۹۹۶). تجربه انزوا و تنهایی شدید نیز در بیماران مبتلا به اضطراب اجتماعی شایع است. بارلو (۲۰۰۱) گزارش می­ کند که نیمی از افراد علی­رغم میانگین سنی ۳۰ سال، هرگز ازدواج نکرده ­اند، این در حالی است که ۳۶ درصد افراد مبتلا به اختلال هراس و آگورافوبیا و ۱۸ درصد مبتلایان به اختلال اضطراب منتشر تا این سن هنوز مجردند. لذا چنانچه درد و رنج و عوارض ناشی از اضطراب اجتماعی در نظر گرفته شود، تعجب­آور نیست که شاهد افت محسوس کیفیت زندگی و نرخ بالای ایده­پردازی خودکشی (در افراد فاقد اختلال روانپزشکی) باشیم. این بیماران معمولاً کیفیت زندگی خود را به وضوح پایین­تر از افراد غیر بالینی ارزیابی می­ کنند. یک مطالعه متاآنالیز در اختلالات اضطرابی نشان داد که اثرات منفی اضطراب اجتماعی بر روابط بین فردی، کار و خانواده به اندازه اختلال هراس و OCD است (ویتچن[۲] و همکاران، ۲۰۰۰).

 

 

[۱]- Garcia-Lopez

۱-۱-۱- عوامل ژنتیکی

 

در حال حاضر شواهد مناسبی مبنی بر نقش عوامل ژنتیکی در بروز اضطراب اجتماعی در کودکان و بزرگسالان در دست است. مطالعات اولیه نرخ بالای اضطراب اجتماعی را در اعضای نزدیک خانواده مبتلایان به اضطراب اجتماعی نشان می­دهد (فایر[۱]، ۱۹۹۳). کودکان مبتلا به اضطراب اجتماعی در مقایسه با همتایان غیر مبتلا به احتمال بیشتری دارای والدینی واجد ملاک­های اضطراب اجتماعی بودند. همچنین فرزندان والدین مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی در معرض خطر افزوده برای ابتلا به این اختلال قرار داشتند (لایب[۲] و همکاران، ۲۰۰۰). مطالعات دوقلوها نیز که با روش­شناسی قابل قبول و حجم نمونه بزرگ انجام شده است تاثیر معنادار اما متوسط عوامل ژنتیک را بر رشد اضطراب اجتماعی و اختلال اضطراب اجتماعی حکایت دارد (نلسون و همکاران، ۲۰۰۰). بیتی و همکاران (۲۰۰۲) در مطالعه متاآنالیز خود برای توارث­پذیری اختلال اضطراب اجتماعی رقم ۶۵ درصد را گزارش کردند. کندلر و همکاران (۱۹۹۲) گزارش می­ کنند که توارث پذیری در قالب عوامل ژنتیک صرف نظر از جایگاه عوامل محیطی ۳۰ درصد این اختلال را تبیین می­ کند.

 

 

برخی از مطالعات نیز به بررسی اثرات ژنتیکی بر سازه­های مرتبط با اضطراب اجتماعی از قبیل خجالت، ترس از ارزیابی منفی و بازداری رفتاری پرداخته­اند. استین و همکاران (۲۰۰۲) در مطالعه­ای روی ۴۳۷ جفت دوقلوی بزرگسال نشان دادند که نرخ توارث پذیری ترس از ارزیابی منفی معادل ۴۸ درصد است. وارن و همکاران (۱۹۹۹) اثرات ژنتیکی را بر اضطراب دوره کودکی در ۳۲۶ جفت دوقلوی ۷ ساله بررسی کرده و دریافتند که نرخ توارث پذیری علائم اضطراب اجتماعی معادل ۳۴ درصد و متغیر مذکور ضمن استقلال از اثرات محیطی با خجالت رابطه نزدیکی دارد. همین یافته­ها در مورد توارث پذیری صفات سرشتی از جمله بازداری رفتاری نیز مشاهده می­شود. برای نمونه دانیلز[۳] و پلومین[۴] (۱۹۸۵) دریافتند که بین خجالت در کودکان ۲۴ ماهه و میزان معاشرت پذیری مادران بیولوژیک­شان ارتباط وجود دارد (به نقل از رضایی، ۱۳۸۹).

 

 

 

۱-۱-۲- عوامل شناختی

 

مشخصه اختلال اضطراب اجتماعی، سوگیری و تحریف در پردازش اطلاعات اجتماعی و افکار، نگرش­ها و باورهایی است که تصور می­شود هیجان و اضطراب اجتماعی را برانگیخته و تداوم می­بخشند. کلارک و مک مانوس[۵] (۲۰۰۲) مرور جامعی بر پیشینه پژوهشی مربوط به فرآیندهای شناختی در اختلال اضطراب اجتماعی انجام داده­اند. آن­ها معتقدند اختلال اضطراب اجتماعی از طریق یک دور باطل تداوم می­یابد. افراد درگیر مجموعه ­ای از فرآیندهای شناختی قبل و بعد از تعامل می­شوند که منجر به تولید اضطراب شده و ممکن است به عملکرد اجتماعی فرد آسیب برساند. اجتناب اجتماعی متعاقب و پیامدهای اجتماعی منفی آن، فرصت پیشرفت روانی- اجتماعی را از فرد باز پس گرفته و این مفروضه را که پدیده­های اجتماعی همواره نتایج منفی در پی دارند استحکام می­بخشد. اسپنس و همکاران (۱۹۹۹) در مطالعات خود دریافتند که کودکان مبتلا به اضطراب اجتماعی در مقایسه با سایر کودکان پیامدهای منفی بیشتری را پیش ­بینی می­کردند و عملکرد خود را منفی ارزیابی می­نمودند. رفتارهای اجتماعی اولیه چه تحت نفوذ عوامل وراثتی باشند و چه محیطی یا هر دو ، بر پاسخ­دهی  به دیگران تأثیر می­گذارند. به نظر می­رسد یک الگوی ثابت از پیامدهای اجتماعی منفی یا تجارب اجتماعی آسیب­زا می ­تواند لااقل بخشی از واریانس شکل­ گیری اضطراب انتظاری در موقعیت­های اجتماعی را توضیح دهد. مطالعات پس رویدادی روی بزرگسالان مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی شواهدی در مورد اثرات تجارب اجتماعی منفی دوران کودکی بر شکل­ گیری اختلال اضطراب اجتماعی بزرگسالی ارائه نموده است. بزرگسالان دچار اختلال اضطراب اجتماعی مکرراً خاطراتی را در مورد انتقاد شدن، تحقیر و تمسخر و دیگر پیامدهای اجتماعی ناخوشایند گزارش می­ کنند و معتقدند که سایرین اساساً انتقادگرند (رپی و هایمبرگ، ۱۹۹۷). رپی و اسپنس (۲۰۰۴) اظهار می­دارند که “ما واقعاً نمی­دانیم که باورهای منفی از کجا نشأت می­گیرند”. نظریه­پردازان شناختی معتقدند که کودکان در فرآیند رشد بهنجار به­تدریج از خود یک بازنمایی روانی آن­گونه که توسط مخاطب دیده می­شوند، می­سازند اما دلیل اهمیت یافتن ارزیابی مثبت و منفی دیگران یا میزان تهدید منتسب به مخاطبین نیازمند بررسی بیشتر است.

 

۱-۱-۳- نقص مهارت‌های اجتماعی

 

مدل­های سبب­شناسی موجود از عملکرد اجتماعی آسیب دیده به­عنوان یک عامل نگهدارنده مهم یاد می­ کنند (رپی و هایمبرگ، ۱۹۹۷؛ کلارک و ولز، ۱۹۹۵؛ رپی و اسپنس، ۲۰۰۴؛ کیمبریل، ۲۰۰۸). برای نمونه رپی و اسپنس (۲۰۰۴) بین عملکرد اجتماعی گسیخته که به اضطراب بالا مربوط می­شود با مهارت­های اجتماعی ضعیف که مربوط به نقص در مهارت­های اجتماعی پایه­ای است (مثل مهارت­های مربوط به مکالمه، فقدان جرأت­ورزی، منفعل بودن، سلطه­پذیری) تفاوت قائل می­شوند. کلارک و بک (۲۰۱۰) به رفتارهای بازدارنده مختلفی اشاره می­ کنند که ناشی از تجربه اضطراب در حضور دیگران است از جمله اجتناب از خیره شدن، صدای لرزان ، لرزش دست، رفتار غیر دوستانه با دیگران، اجتناب از خود افشایی و موارد مشابه. شکی نیست که تجربه اضطراب زیاد در موقعیت­های ارزیابی اجتماعی به­طور معنادار عملکرد را معیوب می­ کند اما مشخص نیست که آیا افراد مبتلا، از کمبود دانش اجتماعی رنج می­برند یا این­که دچار نقص توانایی در کارکردهای اجتماعی­اند که منجر به رشد اضطراب اجتماعی می­شود. این بیماران خود را در مقایسه با افراد غیر مضطرب از نظر اجتماعی غیر مؤثرتر ادراک می­ کنند. هنگامی که عملکرد آن­ها توسط مشاهده­گران بیرونی درجه­بندی می­شود، به نظر می­رسد که گرمی و علاقمندی کمتری را نشان داده و به وضوح مضطرب­ترند، تسلط کمتری داشته، رفتارهای کلامی مثبت کمتری ابراز می­نمایند و به­طور کلی در مقایسه با گروه غیر مضطرب عملکرد کلی ضعیف­تری دارند. لیکن صرف نظر از ایرادات فوق، افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی، عملکرد اجتماعی خود را منفی­تر از مشاهده­گران بیرونی ارزیابی می­ کنند. این در حالی است که ثابت شده این افراد همیشه دچار رفتار اجتماعی ناسازگار نیستند. آلدن و تیلور (۲۰۰۴) یادآور می­شوند که وقوع رفتارهای ناسازگار، وابسته به بافت اجتماعی است یعنی افراد از نظر اجتماعی مضطرب، هنگام پیش ­بینی موقعیت ارزیابی یا شرایط مبهم به احتمال بیشتری از خود عملکرد اجتماعی ضعیف نشان می­ دهند. در واقع نقایص عملی در مهارتهای اجتماعی در سبب­شناسی اضطراب اجتماعی نقش مهمی دارند لیکن اضطراب بالا و بازداری رفتاری اتوماتیک نیز می ­تواند پیامدهایی چون بی­مهارتی اجتماعی داشته باشد. در این میان نظریه­پردازانی چون کلارک و بک (۲۰۱۰) بر نقش عوامل شناختی بیش از نقائص رفتاری تأکید می­ کنند.

 

نظریه­ های اولیه اضطراب اجتماعی تأکید ویژه­ای بر نقش نقص مهارت­های اجتماعی داشتند. لیکن برخی از نظریه­پردازان به­تدریج پذیرفتند که افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی دچار ضعف مهارت­های اجتماعی می­باشند. ناتوانی در کاربرد مهارت­های اجتماعی مؤثر ضرورتاً به این معنا نیست که فرد دچار ناتوانی بنیادی در پرداختن به رفتار مورد تقاضا است. نقص عملکرد ممکن است نشانگر بازداری پاسخ در نتیجه اضطراب افراطی باشد (رپی و هایمبرگ، ۱۹۹۷).

 

به نظر می­رسد که نقص مهارت­های اجتماعی نقش مهمی در شکل­ گیری و تداوم اضطراب اجتماعی کودکان داشته باشد تا بزرگسالان. در بزرگسالی افراد طیفی از مهارت­های اجتماعی جبرانی و راهبردهای از عهده­برآیی را می­آموزند مثل تمرین مکرر تکالیف اجتماعی و همین راهبردها آن­ها را قادر می­سازد تا بتواند با آن­چه از آن می­گریزند چالش نمایند. رپی و لیم[۶] (۱۹۹۲) گزارش می­ کنند که بزرگسالان مبتلا به اضطراب اجتماعی همیشه در مقایسه با گروه کنترل غیر بالینی در تکالیف اجتماعی ضعیف­تر نبوده و در مواردی حتی ممکن است بهتر عمل کنند. لذا به نظر می­رسد در مورد این افراد، مهارت­های اجتماعی به جای نقص، دچار بازداری شده است. شواهدی نیز وجود دارد که نشان می­دهد افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی دچار نقائصی در ارتباطات کلامی و مهارت­های ادراک اجتماعی می­باشند. درک ناقص حالات روانی مخاطب در تعامل اجتماعی و مهارت ضعیف در راهبردهای بیان خود، بخشی نتیجه تمرکز افراطی بر خود است که مانع توجه به سرنخ­های اجتماعی و اکتساب دانش اجتماعی می­شود (رضایی، ۱۳۸۹). ملفسن[۷] و فلورین[۸] (۲۰۰۲) دریافتند که در بیماران مبتلا به اضطراب اجتماعی شناسایی هیجانات و عواطف از طریق تظاهرات چهره­ای ضعیف­تر از گروه گواه غیر بیمار است. یکی از تبیین­های احتمالی آن است که سطوح بالای تمرکز بر خود همراه با اضطراب اجتماعی منجر می­شود که منابع توجهی فرد از سرنخ­های اجتماعی بیرونی منحرف شود. از سوی دیگر این افراد در انجام انواع رفتارهایی که احتمال دستیابی به پیامدهای اجتماعی موفقیت آمیز را افزایش می­ دهند مهارت کمتری دارند. آسیب عملکردی در تکالیف اجتماعی نقش کلیدی در شکل­ گیری دور باطلی دارد که شامل پیامدهای اجتماعی منفی، اضطراب، شناخت­های غیر انطباقی، رفتارهای اجتنابی و مهارتهای اجتماعی ناقص است. مدل­هایی از این نوع پیشنهاد می­ کنند که دور باطل به­واسطه الگوهای تکراری پیامدهای شکست و عدم موفقیت در تعامل با دیگران تقویت شده است و تداوم می­یابد و در نهایت بر قضاوت دیگران از فرد و جایگاه و صلاحیت اجتماعی وی نزد دیگران اثر منفی خواهد داشت. این تجارب طیفی از فرآیندهای شناختی ناسازگارانه از قبیل شکست، خود اثر بخشی پایین، تمرکز افراطی بر خود و حساسیت زیاد به بازخوردهای دیگران در پی دارد. تجربه­های شکست اجتماعی در کنار فرآیندهای شناختی غیر انطباقی به اضطراب نسبت به موقعیت­های اجتماعی مشابه در آینده، می­انجامد. انزوای اجتماعی، رفتارهای اجتماعی و طرد از جانب دیگران فرد را از فرصت یادگیری اجتماعی و کسب چیرگی در تکالیف اجتماعی کلیدی محروم می­سازد و فرآیندهای شناختی سودار بقا می­یابند. نقص در مهارت­های اجتماعی هم علت و هم پیامد اختلال اضطراب اجتماعی محسوب می­شود که می ­تواند در نقش عامل سبب­ساز اولیه یا با عنصر نگهدارنده علائم ظاهر شود (آلدن و همکاران، ۲۰۰۲).

 

۱-۱-۴- عوامل محیطی

 

عوامل ژنتیکی، بیولوژیک و خلق و خو فقط قادرند بخشی از فرآیند شکل­ گیری اختلال اضطراب اجتماعی را تبیین کنند .

 

۱-۱-۴-۱-تعامل والد/ کودک

 

کودکان بخش قابل توجهی از اوقات خود را در دو موقعیت خانه و مدرسه می­گذرانند و به­شدت تحت نفوذ و تأثیر تعاملات والدینی، اعضای خانواده، معلمان و همسالان قرار دارند. تئوری­های یادگیری اجتماعی برای اضطراب اجتماعی پیشنهاد می­ کنند که تاریخچه پیامدهای آزارنده و ناخوشایند در تعاملات اجتماعی و فقدان الگو یا دستورالعمل واضح در خصوص راهبردهای از عهده برآیی سازگارانه شناختی و رفتاری برای مدیریت موقعیت­های اجتماعی چالش­انگیز یا راهبردها و مدل­های نامناسب می تواند با شکل­ گیری اضطراب اجتماعی مرتبط باشد. سبک والدینی نیز در رشد سایکوپاتولوژی مورد مطالعه قرار گرفته است. اثرات محیطی کمتر اختصاصی اما ناخوشایند و منفی چون مرگ یا بیماری اعضای نزدیک خانواده یا دوستان، تعارض والدینی، جدایی، طلاق و زندگی با والد دچار بیماری روانی از طریق افزایش فشار روانی و سایکوپاتولوژی کلی فرد به این بستر دامن می­زند. این عوامل باهم در ارتباطند و مکانیسم عمل آن­ها احتمالاً ایجاد فشار روانی مستقیم و غیر مستقیم بر والدین و کاهش توانایی والدینی مؤثر است. درک نقش اثر والدینی بر شکل­ گیری اختلال اضطراب اجتماعی موضوع پیچده­ای است چون احتمالاً دربرگیرنده تعامل بین عوامل مختلفی می­باشد. مطالعات تجربی در این خصوص تا کنون پایه­ای و مقدماتی بوده و محدودیت­های متعددی در آن­ها مشاهده می­شود. اما همان­گونه که رپی (۱۹۹۵) خاطر نشان می­سازد “علی رغم محدودیت­های گوناگون داده­های نسبتاً همسانی از ارتباط اضطراب کودکی با کنترل و حمایت والدینی و رفتار گرم و ملایم ناچیز به­دست آمده است. این که آیا این ویژگی­ها دارای نقش سبب­ساز در بروز اضطراب اجتماعی هستند یا این که صرفاً انعکاسی از عوامل ژنتیک یا پیامد اضطراب کودکی­اند نیازمند بررسی بیشتری است”. برانچ و هیمبرگ (۱۹۹۴) دریافتند که بزرگسالان مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی، والدین خود را کمتر اجتماعی قلمداد کرده و معتقدند که آن­ها تأکید زیادی بر عقاید دیگران داشته و می­کوشیدند تا فرزندان خود را از تعاملات بین فردی دور نگه دارند. همچنین در روش تربیتی خود از شرمنده­سازی بهره می­برند (برانچ و هیمبرگ، ۱۹۹۴).

 

۱-۱-۴-۱- تجارب اجتماعی ناخوشایند

 

ادراک تهدید اجتماعی در ترکیب با تئوری شرطی­سازی، توصیفی منطقی برای درک ترسهای اجتماعی فراهم می­ کند که بر مبنای تجارب ناخوشایند زندگی است. پژوهش­هایی که تا کنون انجام یافته نتوانسته اند از ارتباط بین تجارب ناخوشایند اجتماعی و اختلال اضطراب اجتماعی حمایت کند. برای نمونه مولکنز[۹] و بوگلز (۱۹۹۹) که به بررسی ارتباط حوادث آسیب­زای زندگی با ترس از سرخ شدن پرداختند دریافتند هرچند ظهور این ترس­ها متعاقب واقعه ناخوشایندی در زندگی ذکر می­شد اما ۶۶ درصد افرادی که ترس ناچیزی داشته و یک حادثه ناخوشایند را تجربه کرده بودند بعدها دچار ترس از سرخ شدن نشدند (مولکنز و بوگلز، ۱۹۹۹).

 

نظر به بروز زود هنگام اختلال اضطراب اجتماعی، بررسی تجارب ناخوشایندی که طی سالهای نخستین زندگی اتفاق می­افتد آگاهی دهنده است. تجارب منفی اجتماعی عمده، دست انداختن افراطی، انتقاد، زورگویی، طرد، تمسخر و تحقیر از جانب افراد مهم در رشد و تداوم اختلال اضطراب اجتماعی مؤثر است. البته عمده پیشینه پژوهش مربوط به پژوهش­های گذشته­نگر بزرگسالان از تجارب کودکی مبتنی است و تحت تأثیر سوگیری و یادآوری و گزارش­دهی قرار دارد (برت و همکاران،۱۹۹۰). هاکمن و همکاران (۲۰۰۰) دریافتند که بزرگسالان مبتلا به اضطراب اجتماعی تصاویر ذهنی راجعه منفی و خودمختاری را گزارش می­ کنند که محتوایشان با گذشت زمان ثابت و با خاطرات تجارب اجتماعی ناخوشایندی که نزدیک به زمان بروز اختلال اتفاق افتاده مرتبط و نزدیک است. این پژوهشگران معتقدند که تجارب منفی اولیه می ­تواند به شکل­ گیری تصاویر منفی اغراق شده از خود اجتماعی فرد منجر شوند که در موقعیت­های اجتماعی آتی مکرراً فعال شده و در برابر تغییر حاصل از تجارب خوشایند بعدی مقاومند.

 

به­طور کلی درک این مطلب که آیا حوادث منفی بین فردی خاصی در کودکی یا نوجوانی، ممکن است دارای نقش سبب­شناختی در اضطراب اجتماعی باشد یا این­که آیا افراد مبتلا تجارب منفی و آسیب­زای بین فردی بیشتری دارند که اضطراب اجتماعی را در آن­ها تقویت می­ کند مفید است.

 

اختلال اضطراب اجتماعی مانند سایر اختلالات اضطرابی با نرخ بالای مشکلات دوران کودکی همراه است، هر چند این رابطه به اندازه اختلالات خلقی قوی نیست. رپی و اسپنس (۲۰۰۴) در مدل سبب شناسی اضطراب اجتماعی پیشنهادی خود معتقدند که وقایع ناگوار زندگی و تجارب یادگیری خاص می تواند خطر اضطراب اجتماعی را در افرادی که از نظر ژنتیکی استعداد ابتلای بیشتری دارند افزایش دهد. در واقع بین حوادث تروماتیک کودکی از جمله سوء استفاده جسمی، جنسی و تجارب منفی کمبود رابطه نزدیک با یک بزرگسال، تعارض زناشویی در خانواده اصلی، مهاجرت مکرر، فرار از خانه، شکست تحصیلی و اضطراب اجتماعی در بزرگسالی رابطه معنادار وجود دارد. میزان اضطراب اجتماعی در بازماندگان حملات جسمی و جنسی کودکی ۲۰ تا ۴۶ درصد است. سطوح بالای آزار عاطفی و وقایع منفی متعدد در کودکی مثل جدایی والدین، تعارض خانوادگی و آسیب روان­شناختی والدین با خطر افزوده اضطراب اجتماعی همبسته است (کارتیر، واکر و استاین، ۲۰۰۱). آلدن و تیلور (۲۰۰۴) معتقدند که افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی در سراسر زندگی کم و بیش دارای روابط اجتماعی منفی هستند به این دلیل که سبک بین فردی آن­ها پاسخ منفی­تری را در دیگران برمی­انگیزد و موجب یک چرخه بین فردی خودکام بخش از حوادث می­شود. البته نمی­توان پذیرفت که افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی الزاماً وقایع فردی تروماتیک بیشتری را تجربه کرده­اند یا اختلال آن­ها نتیجه یک واقعه اجتماعی آسیب­زای خاص است. کلارک و بک (۲۰۱۰) معتقدند که اختلال اضطراب اجتماعی به­جای آن­که صرفاً محصول عوامل محیطی یا اجتماعی باشد، پاسخی شناختی به تجارب اجتماعی است. به­عبارت دیگر در سبب شناسی این اختلال، مهمترین عامل، تعبیر و تفسیرهای منفی است که افراد مبتلا، در تعاملات اجتماعی خود با دیگران خلق می­ کنند.

 

اما مشکل آن است که این عوامل، ریسک وقوع طیفی از انواع سایکوپاتولوژی را بالا می­برند و صرفاً منحصر به اختلال اضطراب اجتماعی نیستند. از سوی دیگر چون پژوهش­های مربوطه مقطعی و گذشته نگر است ، امکان تعیین جهت علیت دشوار است (رپی و اسپنس، ۲۰۰۴).

 

به نظر کلارک و بک (۲۰۱۰) برای حذف این روابط مشترک انجام پژوهش­های طولی ضروری است تا دقیقاً مشخص شود که کدام یک از حوادث منفی زندگی بر رشد و شکل­ گیری اختلال اضطراب اجتماعی تأثیر دارد.

 

[۱]-Fyer

 

[۲]-Lieb

 

[۳]-Daniels

 

[۴]-Plomin

 

[۵]-McManus

 

[۶]-Lim

 

[۷]-Melfsen

 

[۸]-Florin