مطابق نظر اراده گرایان[۱]، خواستن مردم در اراده ی برای انجام عملی آشکار می شود. از آنجا که مبحث انگیزش پیچیده است باید از چندین سطح ملاحظه شود: در عمومی ترین سطح نظریه پردازان اراده گرا وجود یک نیروی روان شنـاختی پنهان یا نیروهای کنترل کننده عمل را فرض می کنند. در اختصاصی ترین سطح کهل (۱۹۸۹) فرض می کند که انگیزه مردم برای خودگردانی به وسیله ارزش و انتظاراتشان برای به دست آوردن هدف خاص، تعیین می شود. از نظر او، این فرآیندهای انگیزش تکوین و ارتقاء تصمیمات را تعدیل می کنند؛ در حالی که فرآیندهای ارادی محافظت و تعدیل اجرای تصمیمات را به عهده دارند (زیمرمن، ۲۰۰۱، به نقل از طلوع تکمیلی ترابی، ۱۳۸۳).

 

 

 

 

۲-۲-۴-و- تقسیم بندی مبتنی بر نظریه ویگوتسکی

 

ویگوتسکی رشد شناختی را نتیجه تعاملات اجتماعی می داند. او پیشنهاد می کند که تعامل کودک با بزرگسال روشی است که کودک از طریق آن و بواسطه فرهنگ آموزی، ابزارهای ذهنی جامعه خود را فرامی گیرد؛ بنابراین نماینده این اجتماعی سازی باید کسی باشد که درباره ی ابزارهایی که کودک باید یاد بگیرد، دانش بیشتری داشته باشد (ویگوتسکی، ۱۹۶۲؛ به نقل از لیبلانس[۳] و بیریشن[۴]، ۲۰۰۴).

 

او معتقد است که هم رشد شناختی و هم رشد اجتماعی کودک بازتابی از تعامل او با دیگران است. از رشد پیش زبانی غان و غون کردن تا کاربرد کلمه برای توسعه مهارتهای ارتباطی، رشد کودکان نتیجه تجربیات تعاملی کودک هم با اشیاء و هم افراد در محیط فرهنگی از پیش تعیین شده، است.

 

ساختارهای روان شناختی پیچیده تر از طریق فرآیندهای درونی کردن و برونی کردن ساخته می شود، که به موجب آن عملکردهای درونی ذهنی که کسب شده اند به عنوان محصولی از تعاملات بین فردی است که بعداً درونی می شوند. او شاخص رشد شناختی کودک را آنچه که او به تنهایی می تواند انجام دهد، نمی داند بلکه آنچه او می تواند با راهنمایی و کمک دیگران انجام دهد، شاخص رشد شناختی کودک است.

 

وی مفهوم منطقه تقریبی رشد را به عنوان روشی که دانش به صورت اجتماعی ساخته می شود، ارائه داده است. بر مطابق نظر ویگوتسکی تعاملات درون منطقه تقریبی رشد از بافت گسترده فرهنگی- اجتماعی تأثیر می پذیرد. این تعاملات باعث می شود که یادگیرندگان نوع یادگیری خود را از دیگر تنظیمی به خود تنظیمی انتقال دهند. از نظر او خود تنظیمی حاصل درونی سازی تعاملات افراد است که افراد را از دیگر تنظیمی به خود تنظیمی سوق می دهند (لیبلانس و بیریشن، ۲۰۰۴).

 

ویگوتسکی انواع زبان درونی خود- درگیر[۵] و تکلیف- درگیر[۶] را مشخص کرده است. او با زبان درونی خود درگیر، بیانـــات عــاطفی و انگیزشی را که برای بهبود خود- کنترلی مورد استفاده قرار می گیرد، توضیح داده است و با زبان درونی تکلیف- درگیر به بیانات راهبردهای حل مسئله که برای افزایش کنترل تکلیف به کار می روند اشاره می کند. در دیدگاه او هر دو زبان تکلیف درگیر و خود درگیر می توانند انگیزش را تحت تأثیر قرار دهند (زیمرمن، ۲۰۰۱، به نقل از طلوع تکمیلی ترابی، ۱۳۸۳).

 

۲-۲-۴-هـ نظریه شناختی- اجتماعی

 

مطابق نظریه شناختی- اجتماعی، رشد خودتنظیمی به عوامل شخصی، محیطی و رفتاری که بطور جداگانه اما در ارتباط با یکدیگر عمل می کنند، وابسته است (باندورا، ۱۹۸۶ به نقل از ویپ، ۲۰۰۴). بر اساس این دیدگاه فرض می شود که یادگیری خود تنظیم در یک تعامل سه جانبه یعنی شخص، محیط و رفتار شکل می گیرد. براساس این رویکرد، خودتنظیمی صرفاً تحت تأثیر عوامل شخصی ایجاد نمی شود. بلکه از محیط و رفتار نیز متأثر است. تاثیر این سه عامل یکسان نیست بلکه ممکن است هر یک از سه عامل بسته به موقعیت و یا شرایط خاص بر جریان تعامل اثر بیشتری گذاشته و نتایج حاصل را تحت تأثیر قرار دهد. وجود این یادگیری خود تنظیم زمانی به وجود می آید که فرد بتواند فرآیندهای شخصی را برای تنظیم راهبردهای رفتاری و محیط یادگیری به کار گیرد (زیمرمن، ۱۹۸۹ و ۱۹۹۰، به نقل از غلامی، ۱۳۸۳).

 

 

براساس این رویکرد تعیین کننده های خود تنظیمی در یادگیری به سه دسته، تقسیم می شوند: شخصی، رفتاری و محیطی

 

شکل۲-۲: تعیین کننده های خودتنظیمی در یادگیری

 

نظریه شناختی- اجتماعی چهار خرده فرآیند را در خود تنظیمی معرفی می کند: هدف گزینی، خود-مشاهده گری، خود قضاوتی و خود واکنشی (باندورا، ۱۹۸۶ و شانگ، ۱۹۸۹ به نقل از چالروت[۷]، ۲۰۰۴). هدف گزینی برای خودگردانی ضروری است. فرآیندهای خود تنظیمی شامل فعالیتهای شناختی هدف- محور هستند که دانشجویان را تحریک و تقویت می کنند و تغییر می دهند .

 

سه خرده فرآیند دیگر خودتنظیمی (خود مشاهده گری، خود قضاوتی و خود واکنشی) جداگانه عمل نمی کنند، بلکه در خدمت اهداف تحت پیگیری متقابلاً با یکدیگر تعامل می کنند (باندورا، ۱۹۸۶ به نقل چالروت، ۲۰۰۴). خود مشاهده گری به دانش آموز فرصت می دهد تا دریابد که آیا اهداف، به دست آمده اند یا خیر؛ و چه چیزی تاکنون انجام شده است.  خود قضاوتی به عنوان یک نقطه ی ارجاع برای این که پیشرفت به سمت اهداف ادامه یابد یا نه، عمل می کند. خود- واکنشی همچنین

 

نقش مهمی در فرآیند خود تنظیمی ایفا می کند (چالروت، ۲۰۰۴).

 

جدول۲-۱: تعیین کننده های خودگردانی (خودتنظیمی) در یادگیری (زیمرمن، ۱۹۹۰ به نقل از طلایی، ۷۹)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تأثیرات رفتاری	تأثیرات شخصی (خود)	تأثیرات محیطی
انجام فعالیتهای خودتنظیمی:   – خود مشاهده گری   – خود ارزشیابی   – واکنش به خود   – سازماندهی	دانش:     – دانش بیانی   – خودتنظیمی   – باورهای خود کارآمدی   – اهداف و نیات   – فرآیندهای شناختی   – برنامه ریزی   – کنترل فرآیندهای عاطفی	زمینه فیزیکی:   – ویژگی های تکلیف   – نتایج بیرونی   – منابع مادی، اجتماعی

 

 

 

زیمرمن (۱۹۹۸ و ۲۰۰۱ به نقل از ویپ، ۲۰۰۴)، یک چرخه سه مرحله ای از خود تنظیمی را توصیف کرد که شامل الف) دوراندیشی (آینده نگری)، ب) عملکرد،  ج) خود واکنشی است. در هر یک از این مراحل، یادگیرنده خود گردان راهبردهای شناختی را با باورهای انگیزشی کلیدی که به نوبه ی خود میتوانند از عوامل محیطی و اجتماعی تأثیر بپذیرد شد، ترکیب می کند. مثلاً در مرحله دوراندیشی یادگیرنده خود گردان موفق، راهبردهای هدف گزینی و برنامه ریزی را با باورهای خودکارآمدی نیرومند برای گزینش اهداف واقع بینانه و تحقق یافتنی، ترکیب می کند. دست یابی به این اهداف میزان خودکارآمدی و رضایت برای تلاش جهت اهداف بلندتر را ارتقا می دهد.

 

در مرحله عملکرد، یادگیرندگان، راهبردهای خود کنترلی (مانند تمرکز توجه، خود آموزشی) و راهبردهای خود- مشاهده گری (مانند خود نظارتی و یا یادداشت برداری) مختلفی را همراه با راهبردهای شناختی سنتی (تکرار، مرور کردن) به کار می برند.

 

در مرحله خود واکنشی یادگیرندگان راهبردهای خود ارزیابی را برای قضاوت درباره ی عملکرد بکار می برند. این قضاوتها به میزان زیادی به علت نتایج وابسته اند، مانند این که آیا عملکرد ضعیف ناشی از توانایی محدود است یا ناشی از تلاش ناکافی. چنین قضاوتهایی به نوبه خود بر دور اندیشی و عملکرد آینده تأثیر می گذارد (ویپ، ۲۰۰۴).

 

محققان شناختی- اجتماعی رشد خودگردانی را در چهار سطح توصیف کرده اند: سطح مشاهده، سطح تقلید، سطح خود کنترلی و سطح خود گردانی. بنابراین از دیدگاه شناختی- اجتماعی، فراگیری و ارتقای سطح مهارت یا راهبرد یاد گیرنده از منابع اجتماعی آغاز و در پی آن به منابع شخصی در یک سری از سطوح منتقل می شود (زیمرمن، ۲۰۰۱، به نقل از طلوع تکمیلی ترابی، ۱۳۸۳).

 

[۱]- volitional

 

[۲]- Vygotskian

 

[۳]- Leblance

 

[۴]- Bearision

 

[۵]- self-involved

 

[۶]- task-involved

از همان آغاز شکل گیری تمدن، انسانها در به کارگیری ابزار از یک دست بیشتر از دست دیگر استفاده کرده اند و بنا به دلایل خاصی، دست راست در اغلب انسان ها دست مسلط بوده است. بعد از سال ها مطالعه بر روی عدم تقارن مغز، روان شناسان به کارکرد متفاوت نیمکره مغز پی برده اند. ساختار متفاوت مغز در افراد منجر به پردازش های هیجانی متفاوت و در نتیجه ی الگوی شخصیتی متفاوت می شود. ضایعه های نیمکره های راست و چپ تأثیرات متفاوتی به رفتار هیجانی دارند و تأثیر قابل توجهی بر عملکرد افراد می گذارد.(به نقل از علی پور ، صادقی، و همکاران، ۱۳۹۱).

 

بدن انسان دارای اندام های زوج بسیاری است که از نظر ساختمانی و عملکرد قرینه یکدیگرند ، اما در این میان دست برتری انسان به معنی برتری یک دست در اعمال خاص حرکتی یک استثناء است. اکثریت انسان ها به جای مهارت مساوی در دو دست در یک دست برتری بارز نشان می دهند و حال اینکه برتری در یک طرف، بارز است و در اکثر افراد در طرف راست می باشد. پدیده برتری مهارت یک دست ، خاص انسان و گونه های بالاتر است .تقریباً بین ۶ تا ۱۷ درصد افراد جامعه را افراد چپ برتر،۳ تا ۱۷ را دو سوتوان و بین ۶۶ تا ۸۹ درصد را فراد راست برتر تشکیل می دهند. چپ برتری و به عبارت دقیق تــر راست برتری در ۵ الی ۱۵ درصــد جامعه و با ارجحیت بیشتری در مردان دیده می شود.(حکیمی،خداپناهی،حیدری،۱۳۸۹).

 

منطقه وسیعی از کورتکس آدمی به بازنمایی اعمال دست ها برای اهمیت مهارت دستی در دوره تکامل اختصاص یافته است واز دو دست به ندرت برای تسهیلات یکسان استفاده می شود(بیتون،۲۰۰۳). با وجود آنکه راست دستی تمایل غالب همه جوامع مورد مطالعه است.(هریس، ۱۹۸۳، ۱۹۹۰؛ پیترز،۱۹۹۵)، بخشی از جمعیت این جوامع همیشه دارای ترجیح دست چپ بوده اند. تنوع این نسبت در نواحی مختلف دنیا می تواند ناشی از عوامل فرهنگی و یا عوامل زیست شناختی (برایدن و همکاران، ۱۹۹۷) باشد. دست برتری مطلق نیست و در سه طبقه مجزای زیست شناختی، چپ دستی و دو سو توانی قرار می گیرد (بیتون، ۲۰۰۳). توزیع دست برتری از ۲۵۰ سال قبل از میلاد تاکنون تغییری نکرده است و با یافته های کنونی مشابهت دارد. به طوری که در بیشتر مطالعات ۹۰% از انسان ها راست دست و ۱۰% ار آنها چپ دست هستتند (ون استرین، ۲۰۰۰)، همچنین شیوع چپ دستی در مردان نسبت به زنان بیشتر بوده و به صورت نسبت ۵ به ۴ است(گیلیبرت و ویسوکی، ۱۹۹۲). .اگله (۱۸۷۱) هم معتقد است که زنان نسبت به مردان کمتر چپ هستند که این امر در جوامع غربی مدرن و در جوامع که دارای فراوانی کمتری از چپ دستی هستند، مصداق دارد(آنت،۱۹۸۵؛ پوراک و کورن، ۱۹۸۱؛ گیلبرت و ویسوکی، ۱۹۹۲). شیوع چپ دستی برای تکالیف دودستی در آمریکای شمالی و اروپای غربی (حدود ۱۰%) نسبت به آفریقا و کشوری های مشرق زمین (آسیایی) (حدود۵% یا کمتر) بیشتر است و برای آن تبیین های فرهنگی – محیطی و ژنتیکی پیشنهاد شده است (سینگ، مانچاری و دلاتولای، ۲۰۰۱). در مطالعه سینگ، مانجاری و دلاتالوس(۲۰۰) مشخص شد که شیوع چپ دستی ۲/۳% است.

 

 

حقایق متعددی از تاثیر عوامل فرهنگی روی فراوانی چپ دستی حمایت می کنند. درصد کمتر استفاده از دست چپ برای نوشتن در کشورهای غربی در نیمه اول قرن بیستم در مقایسه با نیمه دوم قرن بیستم به علت آنکه برای تحصیلات، سهل گیری بیشتری در نظر گرفته شده بود (بئوکلار و کروننبرگ، ۱۹۸۶؛ دلاتولاس، دی اگوستینی، ژالون و پنست، ۱۹۸۸) و مواردی که در آنها فشارهای فرهنگی مانع چپ دستی و استفاده از دست چپ برای فعالیت های مرتبط با غذا خوردن استفاده می شوند به عنوان مثال، در بسیاری از کشورهای آسیایی و کشورهای مسلمان به دست چپ به عنوان یک عضو ناپاک نگاه می شود و از آن برای غذا خوردن استفاده نمی شود، بنابراین فراوانی چپ دستی در این کشورها ۵% و حتی کمتر است (دی اگوستینی، خامیس، آهویی و دلاتولاسف ۱۹۹۷). البته واضح است که افراد چپ دست در یک دنیای راست دست زندگی می کنند، به طوری که قیچی، لب تاپ، ماشین های چرخ خیاطی و بسیاری از ابزارهای دیگر زندگی آنها، کاملاً برای راست دست ها طراحی شده است ( علی پور، آگاه هریس،۱۳۹۱).

 

ارتباط بین دست برتری  و توانایی های شناختی از زمان طولانی مورد علاقه محققان بوده و یکی از موضوع های بحث انگیز می باشد.با وجود اینکه تعریفی با توافق جهانی برای دست برتری (چپ دستی و راست دستی) وجود ندارد، با این حال در اغلب ، دست برتری، ترجیح فطری یا زیست شناختی برای استفاده از یک دست بیشتر از دست دیگر در انجام تکالیف و وظایف خاص در نظر گرفته شده و با غالب بودن یکی از نیمکره ها در انجام آن تکالیف در ارتباط است (رایس[۱]، ۱۹۹۸)، و غالب بودن نیمکـــره ها برنامه زیســت شناختی از پیش تعیین شده و تغییر ناپذیر می باشد (کاردول[۲]، ۲۰۰۳).

 

البته در تبیین دست برتری نظــریه های مختلفی وجود دارد، از نظــریه های ژنتیــکی دست برتری می توان به نظریه آنت ۱۹۸۵، ۲۰۰۲ و مکماوس[۳]، ۱۹۸۱ اشاره کرد، نظریه پردازان دیگر از جمله باکان[۴] (۱۹۷۱) و کورن[۵] (۱۹۹۵) راست دستی را ویژگی جهان شمول و چند ژنی دانسته و چپ دستی را نتیجه عوامل خطرساز حاملگی (سن مادر، استرسورهای مختلف) و تــــولد (نارس، با تأخیر و سخت، وزن کم) می دانند (بیلی[۶] و مککیور[۷]، ۲۰۰۴)( به نقل از علی پور،صالح میر حسینی ۱۳۹۰).

 

سه رویکرد متفاوت و حتی متضاد وجود دارد که در غالب آنها تلاش می شود تا ارتباط دست برتری با توانایی های ذهنی توجیه شود: رویکرد اول معتقد است که با توجه به اقلیت بودن چپ دستان، چپ دستی به علت نوعی انحراف در رشد و یا آسیب مغزی ایجاد می شود. (بیکن، دیب ورید[۸]، ۱۹۷۳) برای مثال روشن شده است که میزان چپ دستی در افراد عقب مانده ذهنی (پایپ[۹]، ۱۹۹۰) و مبتلایان به صرع (هریس و کارلسون، ۱۹۸۸) دو برابر جمعیت عادی است. همانطور که گشویند و گالابورد[۱۰] (۱۹۸۵) پیش بینی کرده اند، میزان اختلالات یادگیری، اختلالات دستگاه ایمنی، بیماری ها و نابهنجاری ها جسمی و مشکلات حین تولد در چپ دستان بیشتر از راست دستان است (مک مانوس و بریدن[۱۱]، ۱۹۹۳).

 

در رویکرد دوم اعتقاد بر این است که به علت استفاده از ظرفیت های نیمکره راست، چپ دستان توانایی های ذهنی برجسته تری نسبت به راست دستان دارند. در این راستا تان[۱۲] (۱۹۸۹) نشان داده است که چپ دستان متوسط توانایی های ذهنی غیرکلامی بهتری نسبت به راست دست ها دارند. هیکز و دالک (۱۹۸۰) نیز گزارش کرده اند که دانشجویان تیزهوش مدارس ابتدایی که هوشبهری بالاتر از ۱۳۲ دارند، کمتر از جمعیت عادی راست دست هستند. همچنین ، اعتقاد بر این است که چپ دستان هنرمندتر از راست دستان هستند، لئونارد و داوینچی یکی از این موارد است. در واقع افراد غیر راست دست در میان هنرمندان و معماران بیشترند (آنت، ۱۹۸۵) برخی مطالعات نیز نشان داده اند که چپ دستی با استعداد هنری بالا به ویژه نقاشی وموسیقی ارتباط دارد (آگلیتون، کنتریج و گود[۱۳]، ۱۹۹۴).

 

 

در کودکانی که استعداد ریاضی بالایی داشته اند، نیز میزان چپ دستی دو برابر جمعیت عادی بوده است. (بن باو[۱۴]، ۱۹۸۶) کیلشا و آنت (۱۹۸۳) نیز گزارش کرده اند که ۲۰ درصد تنیس بازان حرفه ای در دو جنس چپ دست هستند.

 

در سومین رویکرد که احتمالاً بهتر از دو نظریه دیگر می تواند نتایج پژوهش های متناقض را توجیه کند، اعتقاد بر این است که جانبی شدن صرفنظر از جهت آن (چپ دستی یا راست دستی) با پیشرفت ذهنی ارتباط دارد؛ یعنی افراد کاملاً چپ دست و کاملاً راست دست توانایی های برجسته ای نسبت به دیگران دارند. به عبارت دیگر جانبی نشدن انحراف رشدی محسوب می شود. (علی پور ، کلانتریان ، ۱۳۹۱).

 

[۱]- Rice cardwell

 

[۲]- Cardwell

 

[۳]-McManus

 

[۴]- Bakan

 

[۵]- Coren

 

[۶]- Bailey

 

[۷]- Mckeerer

 

[۸]- Baken, Did & Reed

 

[۹]- Pipe

 

[۱۰]- Geshwind&Galaborda

 

[۱۱]- McManus &Bryden

 

[۱۲]- Tan

 

[۱۳]- Aggleton, kentridge& Good

گفته می­شود که ما در “عصر اضطراب” زندگی می­کنیم (توئنج[۲]، ۲۰۰۰). باتوجه به اقتصاد بی­ثبات، جنگ، تهدیدهای تروریست، و شیوع دوباره بیماری­های مرگ­آور ممکن است این­طور به نظر آید که احساس امنیت ما کاهش یافته است. به­علاوه به نظر می­رسد که اضطراب یکی از شاخص­ترین واکنش­ها در عصر مدرن باشد: سطوح اضطراب در جمعیت­های متولدشده در طول ۵۰ سال گذشته پیوسته در حال افزایش است (توئنج، ۲۰۰۰). این افزایش میزان اضطراب باعث افزایش درک ما از جنبه­های سازگارانه و ناسازگارانه آن شده است. به خصوص، مطالعه اشکال روانشناختی اضطراب (اختلالات اضطرابی) در ۲۰ سال گذشته خیلی افزایش یافته است (کاکس[۳] و همکاران، ۱۹۹۵؛ نورتون[۴] و همکاران، ۱۹۹۵).

 

نشان داده شده است که اختلالات اضطرابی با ناتوانایی­های عملکردی، کیفیت زندگی ضعیف، و افزایش هزینه­ های مراقبت سلامتی در ارتباط است، و برخی از اشکال آن در بیش از ۲۰% از جمعیت تجربه می­شود (کسلر و همکاران، ۱۹۹۴). این یافته­ها حاکی از یک نگرانی مهم در باب سلامت عمومی است. در پاسخ به اهمیت بالینی اضطراب، نظریه­هایی در مورد مکانیسم­های آسیب­شناختی آن به وجود آمده­اند و حمایت­های تجربی قابل ملاحظه­ای برای آنها شرح داده شده است (بارلو، ۲۰۰۲؛ کلارک، ۱۹۸۶؛ راپی[۵] و هیمبرگ[۶]، ۱۹۹۷). درمان­های نوظهور نیز گسترش یافته­اند که بطور خاص این مشکلات را خطاب قرار می­ دهند و نشان داده شده است که در درمان اختلالات اضطرابی و کاهش رنج کسانی که به این اختلالات مبتلا هستند، به اندازه کافی موثر هستند (بارلو و همکاران، ۲۰۰۰).

 

 

 

 

۲-۳: طبقه ­بندی اختلالات اضطرابی

 

فهرست اختلالات اضطرابی در “چهارمین نسخه راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی” (DSM-IV) شامل ۱۲ مورد زیر است: (۱) اختلال پانیک با بازار هراسی (آگورافوبیا)، (۲) اختلال پانیک بدون بازار هراسی، (۳) بازار هراسی بدون سابقه اختلال پانیک، (۴) هراس (فوبیا)­­های معین، (۵) هراس اجتماعی، (۶) اختلال وسواسی-اجباری، (۷) اختلال فشار روانی آسیب زاد، (۸) اختلال فشار روانی حاد، (۹) اختلال اضطرابی فراگیر، (۱۰) اختلال اضطرابی ناشی از بیماری طبی عمومی، (۱۱) اختلال اضطرابی ناشی از مواد، (۱۲) اختلال اضطرابی­ای که جای دیگر ذکر نشده باشد (NOS) (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷). این طبقه در DSM-V نیز با همین نام قرار دارد. اما تفاوتی که وجود دارد این است که بسیاری از اختلالاتی که در DSM-IV-TR تحت عنوان اختلالات اضطرابی مطرح شده‌اند در راهنمای جدید در بین طبقات مجزای اختلالات اضطرابی، اختلالات وسواسی- عملی و اختلالات مرتبط با آن، و اختلالات مرتبط با سانحه و عوامل تنش‌زا، توزیع شده‌اند.

 

 

 

۲-۴: اختلال اضطراب اجتماعی (هراس اجتماعی)

 

هنگامی که اختلال اضطراب یا هراس اجتماعی، برای اولین بار به عنوان یک اختلال روانی در “سومین نسخه راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی” (DSM-III) توسط “انجمن روانپزشکی امریکا” (APA[7]) (APA، ۱۹۸۰) مطرح گردید، ویژگی اصلی آن، ترس از ارزیابی در موقعیت­های عملکردی (یا موقعیت­هایی که دربرگیرنده مشاهده و مداقه توسط دیگران هستند) بود و بعد از آن هم در DSM-III-TR و DSM-IV (APA، ۱۹۹۴) تعریف آن به ترس در موقعیت­های تعامل اجتماعی گسترش یافت (سافرن[۸] و همکاران، ۱۹۹۹ به نقل از عطری­فرد، ۱۳۹۲). لازم به توضیح است که جدیدترین بازنگری این معیارها در سال ۲۰۱۱ بر اساس معیارهای پیشنهادی گروه تحقیقاتی APA برای تدوین DSM-V انجام شده است. البته سازمان بهداشت جهانی (WHO) نیز از اختلال مذکور در طبقه ­بندی­های بین المللی بیماری­ها یاد کرده که آخرین آنها در نسخه ۲۰۱۰ از “دهمین طبقه ­بندی بین المللی بیماری­ها” (ICD-10) (WHO، ۲۰۱۰) آمده است (عطری­فرد، ۱۳۹۲). لازم به ذکر است که آنچه در تعاریف موجود در مورد اختلال اضطراب اجتماعی چشمگیر است، تغییرپذیری در وسعت و شدت اختلال است و می ­تواند با ویژگی­های تحولی، مزمن بودن، و ناتوانی مشخص شود، طوری که بعضی از افراد فقط از موقعیت­های عملکردی معین (مثل صحبت کردن در جمع، خوردن چیزی در رستوران، استفاده از توالت عمومی، نوشتن در حالی که دیگران دارند او را مشاهده می­ کنند) می­ترسند؛ در حالی که دیگران گستره وسیعی از ترس­ها را که ممکن است شامل موقعیت­های عملکردی و ترس­های تعاملی باشد نشان دهند (مثل  ملاقات افراد جدید، رفتن به قرار ملاقات، نه گفتن به تقاضاهای غیرمعمول) (هافمن[۹] و اوتو[۱۰]، ۲۰۰۸).

 

[۱] Anxiety Disorders

 

[۲] Twenge, J. M.

 

[۳] Cox, B. J.

 

[۴] Norton, G. R.

 

[۵] Rapee, R. M.

 

[۶] Heimberg, R. G.

 

[۷] American Psychiatric Association

 

[۸] Safren, S. A.

 

[۹] Hofmann, S. G

در ملاک­های تشخیصی DSM – IV– TR در مورد جمعیت هراسی موارد زیر ذکر شده است:

 

الف) ترس شدید و دائم از حداقل یک موقعیت جمعی یا عملکردی که در آن فرد در برابر چشمان افرادی ناآشنا واقع شود یا احتمال آن باشد که دیگران او را موشکافی کنند و در چنین موقعیتی فرد بترسد به گونه­ای رفتار کند (یا علائم اضطرابی از خود نشان دهد) که تحقیر یا شرمنده گردد.

 

ب) مواجهه با موقعیت جمعی هراس­آور تقریباً همیشه اضطراب­انگیز باشد، این اضطراب می ­تواند به شکل حمله پانیکی درآید که وابسته به موقعیت مذکور است یا موقعیت مذکور آن را برمی­انگیزد.

 

پ) خود فرد بداند که ترسش افراطی یا نامعقول است.

 

ت) فرد از موقعیت هراس­آور جمعی یا عملکردی مذکور اجتناب کند و در غیر این صورت، با اضطراب یا رنج و عذاب شدید آن را تحمل کند.

 

ث) اجتناب، انتظار اضطراب­آلود یا رنج و عذابی که در موقعیت­های هراس­آور جمعی یا عملکردی مذکور روی می­دهد، به نحو چشمگیری مخل روال عادی زندگی فرد، کارکردهای شغلی (یاتحصیلی)اش، یا فعالیت­ها و روابط اجتماعی­اش باشد یا فرد از بابت ابتلا به چنین فوبیایی در رنج و عذاب فراوانی به سر برد.

 

ج) در افراد زیر ۱۸ سال حداقل شش ماه طول کشیده باشد.

 

چ) اضطراب یا اجتناب مذکور، ناشی از اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف یا از داروها) یا یک بیماری طبی عمومی نباشد و نیز آن را اختلال روانی دیگری بهتر توجیه نکند.

 

ح) درصورت وجود یک بیماری طبی عمومی یا یک اختلال روانی دیگر، ترسی که در ملاک الف ذکر شد ربطی به آن نداشته باشد، مثلاً ترس فرد از لکنت، رعشه­ای که در بیماری پارکینسون وجود دارد، یا نشان­دادن رفتار تغذیه­ای نابهنجاری نباشد که در بی­اشتهایی عصبی یا پراشتهایی عصبی وجود دارد (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷).

 

 

 

۲-۶: ملاک های تشخیصی اضطراب اجتماعی در ICD-10

 

الف) یکی از دو علامت زیر باشد:

 

 

• ترسی برجسته از اینکه فرد کانون توجه واقع شود یا به گونه­ای رفتار کند که موجب شرمندگی یا تحقیر او شود.

 

• اجتناب برجسته از کانون توجه واقع­شدن یا موقعیت­هایی که در آنها می­ترسد به گونه ای رفتار کند که موجب شرمندگی یا تحقیر وی شود.

 

این ترس­ها در موقعیت­های اجنماعی نظیر غذاخوردن یا صحبت­کردن در جمع، مواجهه با آشنایان در جمع، ورود یا حضور در گروه­های کوچک (مثل مهمانی، ملاقات، کلاس درس) تظاهر می­یابد.

 

ب) از زمان شروع اختلال در مواقعی حداقل دو تا از علائم اضطراب در موقعیت هراس­آور همراه با حداقل یکی از علائم زیر تظاهر یافته باشد:

 

(۱) سرخی چهره یا تکان

 

(۲) ترس از استفراغ­کردن

 

(۳) احساس فوریت دفع یا ترس از تخلیه غیرارادی ادرار یا مدفوع

 

پ) رنج هیجانی چشمگیری به دلیل اجتناب یا علائم بوجود آمده باشد و فرد خود بداند که این اجتناب یا اضطراب، نامعقول یا افراطی است.

 

ت)علائم فقط یا اغلب در موقعیت­های هراس آور مزبور یا در صورت احتمال پیدایش آن موقعیت­ها وجود داشته باشد.

 

ث) رایج­ترین نکته­ای که برای کنار­گذاشتن سایر تشخیص­ها باید به کار رود: علائم فهرست­شده در معیارهای “الف” و “ب” در نتیجه هذیان، توهم یا اختلالات دیگری نظیر اختلالات روانی-عضوی، اسکیزوفرنی و اختلالات مرتبط با آن، اختلالات خلقی (عاطفی) یا اختلال وسواسی-اجباری بوجود نیامده باشد و ثانویه به عقاید فرهنگی نیز نباشد (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷).

 

 

 

 

۲-۷: شیوع

 

اضطراب اجتماعی یک اختلال نسبتا رایج است که ۷ تا ۱۳% افراد در جوامع غربی در طول زندگی­شان به آن مبتلا هستند (فرماک، ۲۰۰۲). مطالعه­ای توسط محمدی و همکاران (۲۰۰۶) نیز برای بررسی شیوع SAD در نمونه ۲۵۱۸۰ نفری غیربالینی ۱۸ سال به بالای ساکن مناطق شهری و روستایی ایرانی انجام شده است که نتایج آن بیانگر میزان ۸۳/۰ درصدی این اختلال در جمعیت ایرانی است که ونزل (۲۰۱۰) اظهار می­دارد که این نتایج نسبت به نتایج مشابه در جوامع غربی بیانگر شیوع پایینی است که باید مورد وارسی و توجه قرار گیرد. در این راستا محمدی و همکاران (۲۰۰۶) اظهار می­دارند که نتایج مطالعه­شان می ­تواند ناشی از این باشد که پاسخ ­دهندگان در افشاکردن پریشانی هیجانی برای مصاحبه­گران احساس راحتی نکرده ­اند و پریشانی هیجانی در فرهنگ ایرانی با جسمانی­کردن ابراز می­شود زیرا چنین روشی برای جامعه و خانواده قابل قبول­تر است. با این حال باید توجه نمود که در راستای شیوع اضطراب اجتماعی در جوامع غربی، چنین استدلالی نیازمند وارسی و دقت بیشتری است و به سادگی نمی تواند نرخ شیوع پایین اضطراب اجتماعی را در تحقیق یاد شده تبیین کند. شاید پژوهش های دیگر نتایج جدیدی را آشکار سازند.

 

 

 

۲-۸: سیر و پیش­آگهی

 

اطلاعات اخذشده از جمعیت‌های بالینی در مورد دوره‌های ابتدایی هراس اجتماعی به روشنی مشخص کرده‌اند که هراس اجتماعی، اختلالی است با شروع زودرس که به طور معمول در میانه نوجوانی شروع می‌شود (راپی، ۱۹۹۵؛ به نقل از راپی و اسپنس، ۲۰۰۴) شروع هراس اجتماعی به طور معمول در اواسط نوجوانی و گاهی با سابقۀ بازداری اجتماعی یا کمرویی در دوران کودکی همراه است (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱)، به طوریکه چندین مطالعه نشان داده که اکثر افراد مبتلا به هراس اجتماعی شروع مشکل خود را قبل از ۱۸ سالگی با میانگین سنی شروع ۱۰ تا ۱۳ سالگی گزارش می‌دهند ( اوتو[۱] و همکاران، ۲۰۰۱). شروع اختلال ممکن است به طور ناگهانی و به دنبال یک تجربۀ تنش­زا یا تحقیر­کننده، یا احتمال دارد تدریجی باشد. سیر هراس اجتماعی اغلب پیوسته و مداوم است. طول مدت آن بیشتر برای تمام عمر است، ولی ممکن است شدت این اختلال در بزرگسالی کاهش یابد یا تغییر کند (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

 

 

 

۲-۹: اختلالات همراه

 

بطور کلی مطالعات نشان می­ دهند که در حدود ۵۰-۸۰% افراد دارای اختلال اضطراب اجتماعی، حداقل یک اختلال روانی دیگر هم دارند که نوعا اختلالات اضطرابی دیگر، افسردگی یا سوء مصرف مواد است (مورتبرگ[۲]، ۲۰۰۶). در مواردی هم که بیش از یک اختلال وجود دارد، اضطراب اجتماعی معمولا ابتدا ظاهر شده است (مگی و همکاران، ۱۹۹۶؛ راپی و اسپنس[۳]، ۲۰۰۴؛ اشنیر و همکاران، ۱۹۹۲؛ ویتچن و فهم، ۲۰۰۳).

 

از ۵ مطالعه­ای که بر اساس معیارهای DSM-IV، همراهی اختلال اضطراب اجتماعی را با سایر اختلالات در بزرگسالی بررسی کرده­اند، ۳ مطالعه در نمونه­های جامعه[۴] اجرا شده ­اند (ونزل[۵]، ۲۰۱۰). این مطالعات عبارتند از مطالعه لامپه[۶] و همکاران (۲۰۰۳)، گرنت[۷] و همکاران (۲۰۰۵)، و فهم و همکاران (۲۰۰۸). دو مطالعه دیگر که در نمونه­های بالینی انجام شده ­اند، بررسی براون[۸] و همکاران (۲۰۰۱) و کاشدان و همکاران (۲۰۰۶) می­باشند. در مجموع، مطالعات نشان می­ دهند که بین ۵۰ تا ۷۰% افراد دارای تشخیص فعلی SAD، با اختلال اضطرابی کنونی دیگر و بین ۳۸ تا ۶۵% افراد دارای تشخیص فعلی SAD، با یک اختلال خلقی کنونی دیگر تشخیص داده شده ­اند (عطری­فرد، ۱۳۹۲). در ارتباط با سوء مصرف مواد نیز، مطالعات انجام­شده در نمونه­های بالینی و غیربالینی نشان می­دهد که بین ۶/۲ تا ۷/۱۶% افراد همراه با تشخیص فعلی SAD، دارای تشخیص سوء مصرف مواد/الکل و وابستگی به مواد/الکل هستند (براون و همکاران، ۲۰۰۱؛ لامپه و همکاران، ۲۰۰۳؛ گرنت و همکاران، ۲۰۰۵؛ کاشدان و همکاران، ۲۰۰۶؛ فهم و همکاران، ۲۰۰۸).

 

البته غیر از اختلالات مورد بحث که بدان پرداخته شد، به نظر می­رسد که اختلالات دیگری نیز با SAD همراه باشند که در پیشینه پژوهشی نسبت به موارد مذکور، کمتر به آنها توجه شده است و از بین آنها می­توان به اختلالات خوردن (بطور مثال سوینبورن[۹] و تویز[۱۰]، ۲۰۰۷)، اختلال بدشکلی بدنی (بطور مثال کولز[۱۱] و همکاران، ۲۰۰۶)، اختلال دوقطبی (بطور مثال ریمر[۱۲] و همکاران، ۲۰۰۱؛ تامام[۱۳] و اوزپویراز[۱۴]، ۲۰۰۲)، روانپریشی (مازه[۱۵] و همکاران، ۲۰۰۹؛ سیاپارلی و همکاران، ۲۰۰۷) اشاره کرد. همچنین نشان داده شده است که اختلال اضطراب اجتماعی با میزان فزاینده تلاش­های خودکشی، عملکرد شغلی و تحصیلی مختل، سلامت پزشکی مختل، رفتارهای جوینده سلامتی فزاینده، عملکرد استخدامی ضعیف، کیفیت زندگی ضعیف در حوزه­های مختلف، و تعامل و حمایت اجتماعی کاهش­یافته مرتبط بوده است (دیویدسون و همکاران، ۱۹۹۳؛ استین و همکاران، ۲۰۰۰؛ استین و کین، ۲۰۰۰؛ به نقل از مورتبرگ، ۲۰۰۶).

 

در آخر ذکر این نکته الزامی است که در ارتباط با تظاهرات بین فرهنگی اختلالات همراه با SAD، اعتقاد بر وجود الگوهای متفاوت در کشورهای غربی و شرقی هست که چنین پدیده­ای می ­تواند ناشی از مکانیسم­های اجتماعی-فرهنگی باشد که بر تظاهرات و جریان اختلالات روانشناختی از جمله SAD موثر است (ونزل، ۲۰۱۰).

 

۲-۱۰: تشخیص افتراقی

 

مبتلایان به حمله‌های وحشت‌زدگی و اجتناب اجتماعی توأم، گاهی دشواری تشخیصی بالقوه‌ای را ایجاد می‌کنند. از لحاظ نشانۀ اصلی، اختلال وحشت‌زدگی همراه با گذر هراسی بر حسب شروع اولیۀ حمله‌های وحشت‌زدگی غیرمنتظره و به دنبال آن اجتناب از موقعیت‌های مختلف به تصور اینکه ممکن است عامل راه­انداز حمله‌های وحشت‌زدگی باشند، مشخص می‌شود. اگر چه در اختلال وحشت‌زدگی به دلیل ترس از مشاهده شدن در حین رخداد حملۀ وحشت‌زدگی ممکن است از موقعیت‌های اجتماعی اجتناب شود، ولی اختلال وحشت‌زدگی برحسب حمله‌های وحشت‌زدگی غیرمنتظره که به موقعیت‌های اجتماعی محدود نمی‌گردد، مشخص می‌شود، و زمانی که فقط ترس اجتماعی از مشاهده شدن در حین رخداد حملۀ وحشت‌زدگی وجود دارد، تشخیص هراس اجتماعی مطرح نمی­ شود. از لحاظ نشانۀ اصلی، هراس اجتماعی برحسب اجتناب از موقعیت‌های اجتماعی بدون حمله‌های وحشت‌زدگی غیرمنتظرۀ برگشت کننده مشخص می‌شود. وقتی حمله‌های وحشت‌زدگی روی می‌دهند، آنها به شکل حمله‌های وحشت‌زدگی وابسته به موقعیت یا با زمینۀ موقعیتی ظاهر می‌شوند. برخی موارد بالینی بین این نمونه­های اصلی قرار می‌گیرند و برای انتخاب مناسب­ترین تشخیص مستلزم قضاوت بالینی هستند. برای نمونه، فردی که قبلاً ترس از صحبت­کردن در جمع نداشته در زمان صحبت دچار حملۀ وحشت‌زدگی می‌شود و شروع به ترسیدن از این کار می‌کند. اگر این فرد متعاقباً حمله‌های وحشت‌زدگی را فقط در موقعیت‌های عملکرد اجتماعی داشته باشد (حتی اگر کانون ترس بر وحشت‌زدگی متمرکز باشد)، در این صورت تشخیص هراس اجتماعی ممکن است مناسب باشد. با این حال، اگر حمله‌های وحشت‌زدگی غیرمنتظره ادامه یابند، در این حالت تشخیص اختلال وحشت‌زدگی همراه با گذرهراسی مطرح خواهد شد. اگر هم ملاک‌های تشخیصی هراس اجتماعی و هم اختلال وحشت‌زدگی وجود داشته باشند، هر دو تشخیص ممکن است مطرح شوند (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

 

اجتناب از موقعیت‌ها به دلیل ترس از تحقیر احتمالی، در هراس اجتماعی بسیار بارز است، اما گاهی ممکن است در اختلال وحشت‌زدگی همراه با گذرهراسی و گذرهراسی بدون سابقۀ اختلال وحشت‌زدگی نیز روی دهد. موقعیت­های اجتناب­شده در هراس اجتماعی محدود به موقعیت‌هایی است که فرد در معرض توجه احتمالی دیگران قرار دارد. ترس‌های گذر هراسی بدون سابقۀ اختلال وحشت‌زدگی معمولاً شامل مجموعه‌ای مشخص از موقعیت‌ها است که احتمال دارد فرد در معرض توجه دیگران باشد یا نباشد (تنهابودن در خانه یا در خارج از خانه؛ رفتن روی پل یا واردشدن به آسانسور؛ مسافرت با اتوبوس؛ قطار، اتومبیل، یا هواپیما). نقش همراه نیز ممکن است در تمییز هراس اجتماعی از گذرهراسی (همراه با و یا بدون اختلال وحشت‌زدگی) سودمند باشد. معمولاً، مبتلایان به اجتناب ناشی از گذرهراسی در زمان واردشدن به یک موقعیت ترس‌آور، ترجیح می‌دهند در کنار یک همراه باشند، در حالی که مبتلایان به هراس اجتماعی ممکن است اضطراب انتظاری قابل ملاحظه‌ای داشته باشند، اما در زمان تنهایی به طور مشخص دچار حمله‌های وحشت‌زدگی نمی‌شوند. یک فرد مبتلا به هراس اجتماعی که از فروشگاه‌های شلوغ می‌ترسد با همراه یا بدون همراه احساس موردتوجه­بودن می‌کند و ممکن است بدون ناراحتی اضافی از اینکه مورد توجه همراهش است اضطراب کمتری احساس نماید (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

 

اگرچه شرمندگی یا تحقیر ممکن است در اختلال اضطراب فراگیر یا هراس مشخص، وجود داشته باشد (شرمندگی دربارۀ ضعف­کردن هنگام دادن خون)، ولی این امر کانون اصلی ترس یا اضطراب فرد نیست. کودکان مبتلا به اضطراب فراگیر نگرانی‌های افراطی دربارۀ کیفیت عملکردشان دارند و این نگرانی‌ها حتی هنگامی که به وسیلۀ دیگران ارزیابی نمی‌شوند، وجود دارند، در حالی که در هراس اجتماعی اساساً ارزیابی­شدن به وسیلۀ دیگران عامل اصلی اضطراب است (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

 

در اختلال فراگیر رشد و اختلال شخصیت اسکیزوئید از موقعیت‌های اجتماعی به دلیل عدم علاقه به برقراری ارتباط با دیگران اجتناب می‌شود. برعکس، مبتلایان به هراس اجتماعی توانایی برقراری روابط اجتماعی با افراد آشنا را داشته و به آنها علاقه نشان می‌دهند. برای تأیید تشخیص هراس اجتماعی در کودکان باید حداقل یک رابطۀ اجتماعی متناسب با سن، با فردی غیر از اعضای خانوادۀ خود وجود داشته باشد (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

 

اختلال شخصیت اجتنابی از نظر برخی ویژگی‌ها مشابه هراس اجتماعی است و به ظاهر همپوشی گسترده‌ای با هراس اجتماعی تعمیم یافته دارد. اختلال شخصیت اجتنابی ممکن است نوع شدید هراس اجتماعی تعمیم یافته باشد، یعنی از نظر کیفی متمایز نیست. در مورد افراد دچار هراس اجتماعی تعمیم­یافته تشخیص اضافی اختلال شخصیت اجتنابی باید در نظر گرفته شود (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

 

هراس اجتماعی و اجتناب از موقعیت‌های اجتماعی ویژگی‌های همراه بسیاری از اختلال‌های روانی دیگر هستند (اختلال افسردگی عمده، اختلال افسرده‌خویی، اسکیزوفرنیا، اختلال بدشکلی بدن). اگر نشانه‌های هراس اجتماعی یا اجتناب فقط در جریان سیر یک اختلال روانی دیگر روی دهند و برحسب آن بهتر قابل توجیه باشند، تشخیص اضافی هراس اجتماعی گذاشته نمی‌شود (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

 

مبتلایان به هراس اجتماعی ممکن است در برابر بدترشدن هراس اجتماعی و اجتناب مرتبط با یک بیماری جسمانی یا یک اختلال روانی همراه با نشانه‌های بالقوه شرمنده‌ساز، آسیب‌پذیر باشند (رعشه در بیماری پارکینسون، لکنت زبان، رفتار غذاخوردن غیرعادی در بی­اشتهایی عصبی، فربهی، لوچی، اثر زخم در چهره). با این حال، اگر اضطراب و اجتناب اجتماعی به نگرانی دربارۀ بیماری جسمانی یا اختلال روانی محدود باشند، طبق تعریف، تشخیص هراس اجتماعی مطرح نمی شود. اگر اجتناب اجتماعی از لحاظ بالینی قابل ملاحظه است، تشخیص جداگانۀ اختلال اضطرابی که به گونه‌ای دیگر مشخص نشده ‌است ممکن است مطرح شود (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

 

اضطراب عملکرد، وحشت از صحنۀ نمایش، و کمرویی در موقعیت‌های اجتماعی که افراد ناآشنا حضور دارند، شایع هستند و نباید به عنوان هراس اجتماعی تشخیص داده ‌شوند مگر اینکه اضطراب یا اجتناب به اختلال قابل ملاحظۀ بالینی یا پریشانی آشکار منجر شود. کودکان، به ویژه زمانی که با افراد ناآشنا برخورد می‌کنند معمولاً دچار هراس اجتماعی می‌شوند. زمانی باید تشخیص هراس اجتماعی در کودکان مطرح شود که هراس اجتماعی در محیط‌های همراه با همسالان نیز دیده شود و به مدت حداقل ۶ ماه دوام یابد (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

 

[۱] Otto, M. W.

 

[۲] Mörtberg, E

 

[۳] Spence, S. H.

 

[۴] community

 

[۵] Wenzel, A.

 

[۶] Lampe, L.

 

[۷] Grant, B. F.

 

[۸] Brown, T. A

 

[۹] Swinbourne, J. M

 

[۱۰] Touyz, S. W.

 

[۱۱] Coles, M. A

 

[۱۲] Rihmer, Z.

 

[۱۳] Tamam, L

 

[۱۴] Ozpoyraz, N

 

[۱۵] Mazeh, D

 

[۱۶] Performance anxiety

مطالعات دریافته­اند که نوع فرعی تعمیم­یافته هراس اجتماعی و APD با سطوح بالای اضطراب اجتماعی، کارکرد روانی اجتماعی کلی ضعیف، آسیب­شناسی کلّی بیشتر، اضطراب صفت بالا، و افسردگی مرتبط هستند ( به طور مثال، بون[۱] و همکاران، ۱۹۹۹؛ براون و همکاران، ۱۹۹۵؛ هربرت و همکاران، ۱۹۹۲؛ هولت و همکاران، ۱۹۹۲؛ تران[۲] و چمبلس[۳]، ۱۹۹۵؛ ترنر و همکاران، ۱۹۹۲). بنابراین، پیشنهاد شده است که این تشخیص­ها ممکن است که صرفاً تجلّی­های شدیدتر اضطرب اجتماعی را به طور فزاینده­ای بازنمایی کند که در پیوستاری از هراس اجتماعی خاص (غیرتعمیم­یافته) تا هراس اجتماعی تعمیم­یافته بدون APD ، و تا هراس اجتماعی تعمیم­یافته با APD قرار دارد (هافمن، a2000،؛ مک نیل، ۲۰۰۱). به هر حال، مطالعات دیگر پیشنهاد می­ کنند که تمام تفاوت­های بین این گروه­بندی­های تشخیصی به آسانی توسط شدت اضطراب اجتماعی نمی­تواند تبیین شود. این مطالعات، تفاوت گزارش­شده بین انواع فرعی تشخیصی را علاوه بر شدت بالینی، در تعدادی از متغیرهای مهم از جمله شیوع، ویژگی­های جمعیت­شناختی، ویژگی­های تحولی، پاسخ روانی فیزیولوژیکی طی مواجهه و پاسخ به درمان گزارش کرده­اند (هافمن، هنریچز[۴]، و مسکوویچ، ۲۰۰۴) که در ادامه به طور مختصر آن­ها را مرور می­کنیم.

 

 

 

 

۲-۱۱-۲-۱: تفاوت بین انواع فرعی تشخیص بر اساس شیوع

 

بدون توجه به تفاوت در تعاریف عملیاتی GSP در بین مطالعات، پیشینه پژوهشی گزارش می­ کند که حداقل ۵۰% افراد دارای هراس اجتماعی، ملاک­های آن را برآورده می­ کنند. برای مثال، مانوزا[۵] و همکاران (۱۹۹۵) با ۱۲۹ بیمار دارای هراس اجتماعی مصاحبه کردند و تشخیص دادند که ۵۲% از آنها تشخیص GSP و ۴۸% آنها تشخیص NGSP دارند. به همین ترتیب، براون و همکاران (۱۹۹۵) که با ۱۰۸ بیمار دارای هراس اجتماعی مصاحبه کردند، دریافتند که ۳/۵۹% (۶۴=n) ملاک­های GSP (با و بدون APD) را برآورده کردند؛ ۹/۳۸% (۴۲=n) در NGSP  طبقه ­بندی شدند و تنها ۴/۷% (۸=n) به گروه فرعی”مجزا”ی هراس اجتماعی اختصاص داده شدند. این نتایج از ترس­های اساسی افراد مستقل بود. برای مثال، افراد دارای ترس اساسی صحبت­کردن در جمع، در بین طبقات به نسبت بازنمایی شدند. استین و همکاران (۱۹۹۶) ۴۹۹ فرد را با بهره گرفتن از تلفن، برای جمع­آوری اطلاعاتی درباره اپیدمولوژی اضطراب صحبت­کردن در جمع، سرند کردند. ۵% ملاک­های هراس اجتماعی را برآورده کردند، و ۵۳% از آنها احتمالاً از شکل تعمیم­یافته تر هراس اجتماعی رنج می­بردند (هافمن و همکاران، ۲۰۰۴).

 

 

 

۲-۱۱-۲-۲: تفاوت بین انواع فرعی تشخیص بر اساس ویژگی­های جمعیت­شناختی

 

مانوزا و همکاران (۱۹۹۵) گزارش کردند که دو- سوم بیماران دارای GSP و یک- سوم بیماران دارای NGSP هرگز ازدواج نکرده ­اند. بعضی مطالعات نیز گزارش کرده­اند که افراد دارای GSP نسبت به افراد گروه فرعی باقی­مانده، تمایل به جوان­تر­بودن و داشتن وضعیت اجتماعی اقتصادی پایین­تری دارند (براون و همکاران، ۱۹۹۵؛ هیمبرگ و همکاران، ۱۹۹۰؛ لوین و همکاران، ۱۹۹۳). اما مطالعات دیگر، هیچ تفاوتی بین انواع فرعی با توجه به سن، جنسیت و وضعیت اجتماعی اقتصادی پیدا نکردند (هربرت و همکاران، ۱۹۹۲؛ هافمن و راث، ۱۹۹۶؛ هولت و همکاران، ۱۹۹۲؛ مانوزا و همکاران، ۱۹۹۵؛ مک نیل و همکاران، ۱۹۹۵؛ استمبرگر و همکاران، ۱۹۹۵).

 

 

 

 

۲-۱۱-۲-۳: تفاوت بین انواع فرعی تشخیص بر اساس شدت بالینی

 

مطالعات به طور هماهنگی گزارش کرده­اند که افراد دارای GSP نسبت به نوع فرعی باقی­مانده، در مقیاس­های خودگزارش­دهی اضطراب اجتماعی نمره بالاتری گرفتند (استین و چاویرا[۶]، ۱۹۹۸) این مقیاس­ها عبارتند از: مقیاس ترس از ارزیابی منفی ([۷]FNE، واتسون[۸] و فرند[۹]، ۱۹۶۹)، مقیاس اجتناب و پریشانی اجتماعی ([۱۰]SADS ؛ واتسون و فرند، ۱۹۶۹)، (براون و همکاران، ۱۹۹۵؛ گلرنتر[۱۱] و همکاران، ۱۹۹۲؛ هیمبرگ و همکران، ۱۹۹۰؛ هافمن و راث، ۱۹۹۶؛ هولت و همکاران، ۱۹۹۲؛ ترنر و همکاران، ۱۹۹۲)، و پرسشنامه اضطراب و هراس اجتماعی ([۱۲]SPAI؛ ترنر و همکاران، ۱۹۸۹) (بُگلز و ریث[۱۳]، ۱۹۹۹؛ هافمن و راث، ۱۹۹۶؛ ترنر و همکاران، ۱۹۹۲). افرادی که هم دارای  GSP و هم دارای APD هستند نسبت به افراد طبقات باقی­مانده، تمایل دارند که بالاترین نمره را در این مقیاس­ها بگیرند (به طور مثال براون و همکاران، ۱۹۹۵) و احتمالاً با یکی از اختلال­های محور I مثل اضطراب تعمیم­یافته، افسردگی همبودی دارند و آسیب­شناسی کلی بیشتر (هربرت و همکاران، ۱۹۹۲؛ هولت و همکاران، ۱۹۹۲؛ هافمن و راث، ۱۹۹۶) و روان­آزردگی بیشتری (استمبرگر و همکاران، ۱۹۹۵) دارند. با این وجود، افراد دارای GSP نسبت به افراد گروه باقی­مانده، نوعاً خودشان را به خاطر هراس­شان، مختل­تر ارزیابی نمی­کنند، و این نشان می­دهد که نتایج نمی­تواند با تفاوت در شدت ذهنی بیماری تبیین شود (گلرنتر و همکاران، ۱۹۹۲).

 

[۱] Boone M.L.

 

[۲] Tran, G. Q

 

[۳] Chambless, D. L

 

[۴] Heinrichs,N

 

[۵] Mannuzza, S

 

[۶] Chavira, D. A

 

[۷] Fear of Negative Evaluation scale

 

[۸] Watson D

 

[۹] Friend R.

 

[۱۰] Social Avoidance and Distress Scale

 

[۱۱] Gelernter, C. S

 

[۱۲] Social Phobia and Anxiety Inventory