همچنین نونویاما و همکاران (۲۰۱۰) روی ورزشهای انعطاف پذیر و تقویت عضلانی با آمادگی های قلبی عروقی و ظرفیت عملکردی مطالعه کردند. بیماران ESRD که بیشتر از ۶ماه با ۳بار درهفته همودیالیز میشدند و سن بالای ۵۵ سال که نیازمند یا بی نیاز از کمک دیگران بودند انتخاب شدند. برنامه ورزشی توسط یک فیزیوتراپ طراحی شد و بر طبق مهارتهای فردی ورزش ها اجرا شد. بیماران در ۵جلسه ورزشهای انعطاف پذیری و تقویتی را انجام دادند. شدت ورزشها باتوجه به بیان خود بیمار با عبارت بدون درد یا کمی دشوار تعیین گردید. ورزشهای تقویتی اندامهای تحتانی و فوقانی با بهره گرفتن از دمبل های ۵/۰تا۲۰ پوندی شروع شد و در هر جلسه هر تمرین ۱۰بار تکرار شد ، البته در بیمارانی که تحمل مینمودند این تمرینات به ۱۵بار هم رسید که تغییرات قابل ملاحظه ای در ظرفیت عملکردی رخ داد[۵۹]. از نقاط ضعف مطالعه فوق مدت زمان کوتاه ۵هفته میباشد که به نظر میرسد زمان کوتاهی برای پیشگویی و تعمیم پذیری نتایج حاصله است.
در مطالعه ون کتارامن[۷۷] وهمکاران( ۲۰۰۵) دو گروه بیماران با و بدون CKD در حد خفیف تا متوسط برنامه توانبخشی قلبی را اجرا کردند. بیماران مبتلا به CKD پیرتر و دارای ریسک فاکتورهای بیشتر با عملکرد ضعیف تر بودند. در پایان برنامه توانبخشی قلبی، در هردوگروه بهبودهای معنی داری در وزن بدن ، BMI، دور کمر، رژیم غذایی و میزان چربی و پیاده روی ۶ دقیقه ای مشاهده گردید. نسبت دستیابی به اهداف در هر دو گروه مشابه بود[۱۰۴].
در مطالعه کاتنر[۷۸] وهمکاران (۲۰۰۶) برنامه توانبخشی برای دوگروه از بیماران CABG و ESRD تحت همودیالیز مقایسه شد. آنها دریافتند بیمارانی که برنامه بازتوانی قلبی را در طی ۶ ماه دریافت نموده اند یک کاهش ۳۵٪ در عوامل خطر و مرگ و ۳۶٪ در مرگ ومیرهای قلبی در مقایسه با گروه ESRD که تحت بازتوانی قلبی نبوده اند، داشته اند]۱۰۵[ ، بنابراین بیماران با نارسایی مزمن کلیه با توجه به اینکه مشکلات قلبی علت اصلی مرگ و میرشان است بایستی برنامه بازتوانی قلبی در کنار همودیالیز شروع گردد.
بنت[۷۹] وهمکاران(۲۰۱۰) اخیرا یک بررسی در مورد شناسایی عناصر مورد نیاز برای حفظ و گنجاندن ورزش در برنامه درمانی برای بیماران همودیالیزی به عنوان بخشی از زندگی روزانه فردی ، انجام داده اند. عوامل موثر برای حفظ برنامه های ورزشی شامل در دسترس بودن متخصصان ورزش و هم چنین کادر پزشکی مناسب و متعهد در مرکز همودیالیز و فضا و تجهیزات فیزیکی مناسب و فراهم کردن عوامل محرک و جالب برای انجام ورزش است[۱۰۶].
لی [۸۰]وهمکاران (۲۰۰۷) در انستیتو توانبخشی کانادا برنامه مخصوصی برای بیماران مسن با مشکلات پیچیده پزشکی که دچارکاهش در عملکردشان شده بودند، به گونه ای که قادر به مراقبت از خودشان نبودند را طراحی نمودند. ۱۲متخصص نفرولوژی در این پژوهش حضور داشتند و برنامه همودیالیز بیماران روزانه در طبقه زیرین همان ساختمان انجام میشد سپس جلسات توانبخشی با همکاری پزشکان و کارکنان توانبخشی و بیماران شروع گردید. در طی۳۶ ماه اول ۱۶۴ بیمار پذیرش شدند که بسیاری از آنها در راه رفتن مشکل داشتند. میانگین سن این بیماران در حدود ۵/۷۴سال بود بعد از ۴۸ روز ۶۹% از بیماران پذیرش شده ترخیص گردیدند و ۸۲% توانستند به اهداف توانبخشی دست یابند. محققین معتقد بودند که با کوتاه کردن جلسات روزانه همودیالیز نه تنها باعث کاهش تعارض بین جلسات همودیالیز میگردد بلکه باعث افزایش مزایای فیزیولوژیک برای بیماران میشود[۱۰۷].
رستمی و همکاران (۱۳۸۸) به بررسی تاثیر الگوی خودمراقبتی اورم بر کیفیت زندگی سالمندان در مسجد سلیمان براساس برنامه آموزشی خود مراقبتی اورم توسط پژوهشگران در طول مدت ۳ماه پرداختند. کیفیت زندگی بیماران را در شروع و پایان برنامه آموزشی بر اساس فرم کوتاه کیفیت زندگی اندازه گیری کردند . نتایج نشان داد که در تمام ابعاد کیفیت زندگی بیماران افزایش دیده میشود و پیشنهاد کردندکه با توجه به اینکه با گذشت زمان مشکلات سالمندان افزایش مییابد لذا به کارگیری الگوی خودمراقبتی در این گروه سنی مناسب میباشد]۱۰۸[.
حیدری و همکاران (۱۳۹۱) نیز تاثیر الگوی خودمراقبتی اورم را برکیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز سنجیدند، نتایج حاکی از آن بود که الگوی خودمراقبتی اورم باعث افزایش معنی دار کیفیت زندگی درتمام ابعاد آن میشود]۱۰۹[.
سجادی و همکاران(۱۳۸۷) در یک مطالعه توصیفی تحلیلی برروی ۶۰ بیمار تحت همودیالیز به بررسی ارتباط خودمراقبتی و افسردگی در بیماران تحت همودیالیز پرداختند و دریافتند که بین خود مراقبتی و افسردگی یک ارتباط قوی و منفی وجود دارد. بدین ترتیب که با افزایش خودمراقبتی میزان افسردگی در بیماران کمتر میشود. لذا توصیه نمودند این بیماران به صورت معمول از نظر وجود علائم افسردگی مورد بررسی قرار گیرند تا به موقع تشخیص داده شوند، سپس با ایجاد زمینه مناسب و تشویق بیماران برای افزایش پیروی از رفتارهای خودمراقبتی و انجام آن میتوان عوارض روانی و جسمی ناشی از درمان همودیالیز را کاهش داد]۹۱[.
براز و همکاران (۱۳۸۵) در مطالعه ای به روش قبل و بعد به بررسی تاثیر آموزش رژیم غذایی بر شاخص های آزمایشگاهی و اضافه وزن بین دو جلسه همودیالیز روی ۳۲بیمار تحت همودیالیز پرداختند. ابتدا با بهره گرفتن از پرسشنامه نیازهای آموزشی بیماران مورد بررسی قرار گرفت سپس برنامه آموزشی بر اساس مشکلات تعیین شده و الگوی خودمراقبتی اورم تدوین و در طی ۴جلسه ۲۰دقیقه ای در روزهایی که بیماران

تحت همودیالیز نبودند به صورت جلسات پرسش و پاسخ برگزار شد. شاخصهای آزمایشگاهی به صورت میانگین دو ماه بعد از آموزش و اضافه وزن در۴ نوبت به فاصله ۲هفته یکبار بعد از آموزش اندازه گیری شد که کاهش قابل توجهی در میزان اوره- اسید اوریک و فسفر و پتاسیم و اضافه وزن مشاهده گردید لذا پیشنهاد دادند که اجرای برنامه آموزشی رژیم غذایی در بیماران تحت همودیالیز میتواند در کاهش مشکلات بیماران در ارتباط با شاخص های آزمایشگاهی و رعایت کردن رژیم غذایی موثر باشد]۱۱۰[.
یافته های مطالعه براز و همکاران با هدف تعیین تأثیر آموزش مراقبت از خود بر کیفیت زندگی و مشکلات جسمی بیماران تحت همودیالیز، نشان دهنده کاهش معناداری در مشکلاتی همانند بالا بودن اوره، اسید اوریک، کراتینین، فسفر، پتاسیم، فشارخون سیستول و دیاستول، ادم، خارش پوست، مشکلات موضعی مسیر عروقی و افزایش کیفیت زندگی بود]۹۲[.
حبیب زاده و همکاران(۱۳۹۱) به بررسی تاثیر مدل مراقبتی اورم بر سطح خودکارآمدی ۶۰ بیمار تحت همودیالیز پرداختند که برنامه خودمراقبتی طراحی شده در سه مرحله برای گروه مداخله اجرا شد و نتایج تفاوت معنی داری بین دو گروه مداخله و کنترل از نظر سطح خودکارآمدی نشان داد. لذا با توجه به وابسته بودن بیماران تحت همودیالیز در دریافت خدمات مراقبتی، شناخت نیازهای خود مراقبتی بیماران بر اساس تئور یهای پرستاری و برنامه ریزی مراقبتی به سازگاری بیمار و افزایش فعالیت های خود مراقبتی کمک خواهد کرد]۱۱۱[.
در مطالعه چن[۸۱] و همکاران (۲۰۰۸) درمورد تأثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر مشکلات بیماران دیالیزی مشخص گردید مراقبت از خود، خود کارآمدی، کیفیت زندگی و کیفیت خواب در بیماران، به طور معنی داری در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافت ]۳۱[.
مطالعه ویکس[۸۲] و همکاران (۲۰۰۷) بینش درمانی را در کاهش افسردگی و علائم اضطراب بیماران همودیالیزی مؤثر دانستند]۱۱۲[.
در مطالعه دورت[۸۳] و همکاران (۲۰۰۹) که با هدف تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر افسردگی بیماران دیالیزی انجام شد نیز نشان داد گروه درمانی باعث بهبود کیفیت زندگی بیماران افسرده، بهبود خواب و افزایش کیفیت تعاملات اجتماعی آنها می شود و میانگین نمرات تست بک بعد از مداخله در مقایسه با قبل به طور معنی داری کاهش می یابد]۹۶[.
احمدوند و همکاران (۱۳۹۱) با بررسی تاثیر گروه درمانی شناختی رفتاری بر اضطراب و افسردگی ۳۶بیمار همودیالیزی در طی ۱۲هفته (هفته ای یک بار) در دو گروه آزمون و کنترل و تکمیل پرسشنامه بک دریافتند که نمره افسردگی بیماران از ۳۵به ۲۲ رسید که نشان میدهد گروه درمانی نقش موثری در کاهش افسردگی بیماران همودیالیزی دارد]۳۲[.
بایرندر[۸۴] و همکاران (۲۰۰۶) عنوان کردند که ناهنجاری های متابولیکی منجر به تحلیل عضلات اسکلتی و پیامدهایی نظیر ضعف، خستگی، کاهش قدرت و ناتوانی اجرای فعالیتهای روزانه می شود. به طوری که کاتابولیسم عضله در بیماران همودیالیزی با افزایش خطر مرگ و میر وکاهش معنی دار کیفیت زندگی همراه است]۱۱۳[.
ریاحی و همکاران (۱۳۹۱) در مطالعه ای با هدف بررسی تاثیر تمرینات ورزشی در حین همودیالیز برخستگی و کیفیت زندگی ۳۰بیمار همودیالیزی پرداختند. بیماران در دوگروه آزمون و کنترل قرار گرفتند. گروه آزمون تمرینات ورزشی را با بهره گرفتن از دوچرخه در حین همودیالیز به مدت ۵ ماه (۳جلسه در هفته هر جلسه یک ساعت) اجراکردند. در طی این مدت در گروه کنترل هیچ گونه فعالیت ورزشی انجام نشد، سپس پرسشنامه کیفیت زندگی در هردو گروه تکمیل گردید. نتایج نشان داد که قدرت عضلانی و کیفیت زندگی در گروه آزمون نسبت به گروه کنترل افزایش معناداری داشته است ]۱۱۴ [. از نقاط قوت مطالعه فوق مدت زمان ۵ماه آزمون میباشد که نتایج قابل استناد می باشد.
فلاح و همکاران (۱۳۹۰) به بررسی اثر بخشی مداخله ای معنوی به شیوه گروهی بر ارتقای امید و سلامت روان ۶۰ بیمار زن که در سنین ۳۰تا ۶۵ سال و در مراحل I و II و III سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) قرار داشتند، پرداختند و بیماران را به طور تصادفی در دو گروه آزمون و کنترل قرار دادند . بعد از اتمام ۸ جلسه گروهی روانی- آموزشی معنویت ، پرسشنامه تجربه معنوی و مقیاس امید اشنایدر برای این افراد تکمیل گردید نتایج نشان دهنده اثر بخشی این نوع مداخله بر ارتقای سطح سلامت روان و سطح معنویت بود]۱۱۵٫[
قزلسفلو و همکاران (۱۳۹۰) به بررسی اثر بخشی گروه درمانی امید محور بر بهبود کیفیت زندگی ۲۰ بیمار مرد مبتلا به HIV+ در بیمارستان امام خمینی تهران پرداختند که بیماران را به طور تصادفی در دو گروه آزمون و کنترل کاربندی شدند سپس برای گروه آزمون ۸ جلسه ۲ساعته گروه درمانی امید به مدت ۲ماه انجام شد و بیماران از نظر کیفیت زندگی در ابتدا و انتهای پژوهش طبق پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی مورد سنجش قرار گرفتند. نتایج نشان میدهد که درمان مبتنی بر امید کیفیت زندگی را افزایش داده است]۱۱۶[ لذا امید افزایی باعث افزایش سطح خود مراقبتی و کیفیت زندگی و ارتقای سلامت عمومی میشود.
آقا باقری و همکاران (۱۳۹۰) به بررسی اثر بخشی گروه در مانی شناختی مبتنی بر حضور ذهن بر افزایش ذهنی و امید بیماران مبتلا به MS[85] پرداختند که ۳۰ نفر داوطلب به صورت تصادفی در ۲گروه آزمون و کنترل قرار دادند. در ابتدای کار پرسشنامه بهزیستی و امید اشنایدر تکمیل شد و سپس شرکت کنندگان گروه آزمون تحت ۸جلسه درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن به صورت گروهی قرار گرفتند و پس آزمون مجدد اجرا شد نتایج نشان دا
د درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن باعث افزایش معنادار امید و بهزیستی ذهنی میشود]۱۱۷[.
آقا حسینی و همکاران (۱۳۸۹) به بررسی رابطه آگاهی از تشخیص سرطان با میزان امید در۳۰۰ بیمار مبتلا به سرطان در بیمارستان شهید قاضی تبریز پرداختند به طوری که بیماران را در دو گروه آگاه و نا آگاه قرار دادند سپس پرسشنامه امید هرث جهت هر دو گروه تکمیل گردید نتایج نشان داد نمره کل میزان امید در گروه آگاه ۶۱/۳۷ و در گروه نا آگاه ۱۶/۳۷ بود. آنها دریافتند که بین دو گروه از نظر میزان امید و ابعاد آن تفاوت آماری معنی داری وجود ندارد و به عبارت دیگر آگاهی از تشخیص سرطان تاثیر منفی معنی داری بر میزان امید بیماران مبتلا به سرطان نداشته است]۱۱۸٫[
در مطالعه فکری و همکاران (۱۳۸۶) به بررسی اثربخشی روش تصورات ذهنی هدایت شده فردی بر میزان اضطراب و امید به زندگی ۳۰ بیمار مبتلا به سرطان سینه بیمارستان امام خمینی تهران پرداختند که بیماران را در ۳گروه (دو گروه آزمون و یک گروه کنترل ) قرار دادند سپس میزان امید و اضطراب بیماران را قبل و بعد از مداخله با بهره گرفتن از شاخص امید هرث و پرسشنامه اضطراب اسپیل ارزیابی نمودند جهت یک گروه آزمون ۱۵جلسه و گروه دوم ۷جلسه آموزش قرار داده شد و دریافتند که این روش در کاهش اضطراب و افزایش امید به زندگی موثر است و همچنین گروه دوم دارای میزان امید بیشتری نسبت به گروه اول آزمون بودند اما تفاوت معناداری بین سطح اضطراب دو گروه مشاهده نشد]۱۱۹[.
در مطالعه غلامی و همکاران(۱۳۸۸) با هدف بررسی اثربخشی معنا درمانی به شیوه گروهی به افزایش امید به زندگی و سلامت عمومی در ۱۱۰ بیمار دختر نوجوان تالاسمی ماژور در اهواز پرداخت که در پیش آزمون۴۶بیمار با کمترین نمره سلامت عمومی و آزمون امید به زندگی میلر انتخاب شدند وبه صورت تصادفی در ۲ گروه قرارگرفتند. سپس برای گروه آزمون ۱۰جلسه یک ساعته معنا درمانی اجرا شد و بعد از یک ماه پس آزمون انجام شد نتایج نشان داد که آموزش معنا درمانی باعث افزایش امید شده است]۱۲۰[.
در مطالعه شعاع کاظمی و همکاران (۱۳۸۸) که به بررسی رابطه بین کیفیت زندگی و امید به زندگی ۱۰۰ بیمار سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) بعد از جراحی که جهت کنترل بیماری به انکولوژیست مراجعه میکردند پرداختند بیماران پرسشنامه امید اشنایدر و فرم کوتاه پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی را تکمیل نمودند. رابطه مثبت و معنادار بین امید به زندگی و کیفیت زندگی وجود داشت]۱۲۱[.
در مطالعه پورغزنین و همکاران (۱۳۸۴) به بررسی ارتباط امید و عزت نفس در ۷۰نفر از مددجویان گیرنده پیوند کلیه در بخش پیوند کلیه بیمارستان امام رضا مشهد پرداختند که جهت بیماران پرسشنامه مشخصات فردی، شاخص امید هرث و ابزار سنجش عزت نفس کوپراسمیت تکمیل گردید. آنان دریافتند که بین میزان امید و عزت نفس رابطه مثبت و معنی داری دیده میشود وهمچنین از بین متغیرهای مورد بررسی بین انجام تکالیف دینی با میزان امید ارتباط معنی داری دیده شد لذا یافته هایشان نشان داد که بیماران گیرنده پیوند کلیه از میزان امید پایینی برخوردار هستند که با افزایش عزت نفس و تقویت اعتقادات دینی و توضیح اهمیت امید برای بیماران میتوان باعث ارتقای میزان امید در آنها شد]۳۵٫[
در مطالعات فوق به طور جداگانه مواردی مانند خستگی،کیفیت زندگی، افسردگی، تغییرات جسمانی و عملکرد فیزیکی در بیماران همودیالیزی مورد بررسی قرار گرفته است و انجام مداخلاتی مانند ورزش، گروه درمانی ، آموزش و غیره را توصیه کرده اند ، اما به مقوله بازتوانی و ارائه مراقبت چند رشته ای توسط متخصصین رشته های مختلف کمتر توجه شده است و محققین پیشنهاد نموده اند که مطالعاتی در این زمینه انجام شود.
مواد و روش ها
در این فصل اهداف پژوهش (هدف کلی، اهداف جزیی )، فرضیات، پیش فرض، تعریف واژه ها، نوع پژوهش، جامعه پژوهش، روش نمونه گیری، حجم نمونه، مشخصات واحدهای مورد پژوهش، معیارهای خروج از مطالعه، روش پزوهش، روش تجزیه و تحلیل داده ها، ملاحظات اخلاقی و محدودیتهای پژوهش توضیح داده خواهد شد.
۳-۱٫ اهداف
۳-۱-۱٫ هدف کلی: تعیین تاثیر اجرای برنامه بازتوانی بر کیفیت زندگی، میزان امید و افسردگی در بیماران همودیالیزی
۳-۱-۲٫ اهداف جزیی:

1. تعیین و مقایسه میزان کیفیت زندگی و ابعاد مختلف آن در بیماران همودیالیزی قبل و بعد از برنامه بازتوانی
2. تعیین و مقایسه میزان امید بیماران همودیالیزی قبل و بعد از برنامه بازتوانی
3. تعیین و مقایسه میزان افسردگی در بیماران همودیالیزی قبل و بعد از برنامه بازتوانی
4. تعیین ارتباط بین میزان کیفیت زندگی و میزان امید در بیماران همو دیالیزی
5. تعیین ارتباط بین میزان کیفیت زندگی و افسردگی در بیماران همو دیالیزی
6. تعیین ارتباط بین میزان امید و افسردگی در بیماران همودیالیزی

۳-۱-۳٫ فرضیات پژوهش با توجه به اهداف طرح:

• • • 1. برنامه بازتوانی میزان کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی را افزایش میدهد.
      2. برنامه بازتوانی میزان امید بیماران همودیالیزی را افزایش میدهد.
      3. برنامه بازتوانی میزان افسردگی بیماران همودیالیزی را کاهش میدهد.
      4. افزایش میزان کیفیت زندگی، میزان امید بیماران همودیالیزی را افزایش میدهد.