۲-۷-۱- نظریه اریکسون:

 

بنابر نظریه تحول روانیاجتماعی اریکسون، شکل­ گیری شخصیت بر طبق مراحل و بر اساس رشد بدنی که تعیین کننده کشش فرد نسبت به جهان خارجی و هشیارشدن وی نسبت به آن است تحقق می‌پذیرد. بر اساس مراحل هشت­گانه روانی اجتماعی اریکسون، اهداف و سبک­های فرزندپروری والدین در مراحل مختلف رشد تغییر می­ کند (هترینگتون،۱۹۷۸،به نقل از اسلمی،۱۳۸۵).

 

در مرحله اول رشد روانی اجتماعی اریکسون که اعتماد در برابر عدم اعتماد می‌باشد و از تولد تا هیجده ماهگی را شامل می­شود. هدف اصلی فرزندپروری در این مرحله، پاسخگویی به نیازهای فرزند می­باشد. هدف اصلی فرزندپروری برای کودکانی که در سنین هیجده ماهگی تا سه سالگی به سر می­برند و در مرحله خودمختاری در برابر شک وتردید می­باشند،کنترل رفتار فرزندان می‌باشد.برای کودک سه تا پنج ساله که در مرحله ابتکار در برابر احساس گناه به سر می­برد،هدف عمده فرزندپروری باید پرورش خود گردانی باشد (هترینگتون، ۱۹۷۸، به نقل از اسلمی،۱۳۸۵).

 

 

مرحله چهارم که اریکسون این مرحله را کارایی در برابر احساس حقارت نامیده است و کودکان پنج تا یازده ساله را در بر می­گیرد، هدف اصلی فرزندپروری ترقی دادن و پیشرفت کودک است.در مرحله پنجم که دوران نوجوانی است(یازده تا سیزده سالگی) مرحله هویت در برابر آشفتگی می­باشد، هدف اصلی فرزندپروری تشویق به استقلال و حمایت­های عاطفی است(هترینگتون،۱۹۷۸، به نقل از اسلمی،۱۳۸۵).

 

۲-۷-۲- نظریه مورای

 

هنری مورای نخستین نظریه­پرداز شخصیت به این مجادله علاقمند بود که آیا شخصیت به صورت ساختار صفات بهتر توصیف می‌شود(آلپورت، ۱۹۶۱) یا به صورت پویاتر برحسب نیازها یا انگیزه‌ها بهتر توصیف می‌گردد. از نظر مورای، بسیاری از رفتارها(نه همه آنها)، توسط مجموعه‌ای از نیازهای انسانی همگانی توصیف می‌گردد. مهم‌ترین کمک مورای به مطالعه انگیزش، مفهوم نیاز اوست و نیازها پایه فیزیولوژیکی دارند و نیروهای زیست‌شیمیایی را در مغز درگیر می‌سازند.

 

نیازها یا از فرآیندهای درونی و یا از وقایع بیرونی ناشی می‌شوند ولی همه نیازها در شخص تولید تنش می‌کنند و شخص برای کاهش تنش با ارضاء نمودن نیاز عمل می‌کند هر فرد را می‌تواند صاحب مجموعه ­ای مشخص از نیازهای اساسی در نظر گرفت که رفتارش را جهت ارضاء آن نیازها که برای شخصیتش حیاتی هستند نیرو بخشیده و هدایت می‌کند (سیدمحمدی، ۱۳۷۶).

 

برخلاف رویکردهای شناختی، مفهوم نظری مورای بیشتر متأثر از مدل های بیولوژیکی بود تا فیزیکی. بر طبق نظر وی، محیط می‌تواند نیاز را بروز دهد و می‌تواند در جهت بازداری از نیاز و رفتار مربوط به هدف ارائه دهد او بین محیط ادارک شده و محیط مورد هدف، فرق می‌گذارد.

 

به نظر مورای چیزی که اهمیت دارد محیط ادارک شده بین محیط ادارک شده است و افراد براساس ادارک خویش از محیط اطراف عمل می‌کنند (واینر، ۱۹۹۰).مورای فهرستی از نیازهای انسانی را تهیه کرد که عبارت بود از: نیارهای متضاد(مثل تسلط و دنباله‌روی)، نیازهای عقلی (مثل درک کردن)، نیازهای تلاش(مثل پیشرفت)، نیازهای اجتماعی(مثل مهرورزی) و نیازهای دفاعی (مثل تحقیرگریزی).

 

در نظام مورای، جفت بودن نیازها مهم بودند زیرا وی معتقد بود تمام نیازها تا اندازه‌ای با یکدیگر هماهنگ‌اند. یک نیاز امکان دارد با نیاز دیگر در تضاد باشد. امکان دارد نیازهای دیگر در هم ادغام شوند (مثل پرخاشگری و تسلط)در حالی که نیازهای دیگر ممکن است یکدیگر را تسهیل نمایند (مثل پیشرفت و عمل متقابل). تعریفی که مورای از نیاز ارائه می‌دهد این است «نیاز تصور آدمی از نیرویی است که در مغز جای دارد و اندیشه و عمل را چنان تنظیم می‌کند که وضعیت موجود نامطلوبی را به جهت موجب گردد تصادفی و خود به خودی نیست و مقصود از وضعیت نامطلوب این است که نیاز زاده­ی نارضایتی است و آدمی را به سوی هدف رضایت‌بخش متوجه می‌سازد از نظر نیازها پنج ویژگی عمده دارند که عبارتند از:

 

۱- نتیجه مستقیم یک جریان درونی (انگیزه درونی) یا نتیجه عوامل خارجی هستند.

 

۲- همیشه با یک خلق انفعالی یا هیجانی همراهند.

 

۳- خفیف یا شدید هستند.

 

۴- گذرا یا کم‌دوام یا پایدار و بادوام هستند.

 

۵- سبب رفتاری نمایان یا فعالیت روانی ناآشکار (خیال‌بافی) هست.

 

مورای در تشکیل شخصیت به عوامل زیستی اهمیت زیادی می‌دهد. جمله معروف «اگر مغز نباشد شخصیت نیست» مؤید تکیه بیش از حد مورای بر پایه‌های زیستی است. نظریه‌ی مورای در شخصیت ریشه در نظریه نیروهای تحریکی شخصیت دارد از نظر مورای شخصیت عبارتند از: نیازها (انگیزه‌های درونی) فشارها (محرک‌های خارجی)، نیازهای عاطفی، ارزش‌ها و عمل متقابل هستند (سیاسی، ۱۳۷۸).

 

۲-۷-۳- نظریه شیفر

 

شیفر از جمله کسانی است که در این زمینه پژوهش‌هایی انجام داده است. او براساس مشاهداتی که از تعامل کودکان ۱ تا ۳ ماهه با مادرنشان انجام داد. طرح یک طبقه‌بندی براساس دو جنبه رفتار والدین یعنی آزادی- کنترل (سهل‌گیری در مقابل سخت‌گیر) سردی- گرمی (پذیرش و طرح) ارائه نمود. او نتیجه گرفت که مادران پذیرنده یا طردکننده می‌توانند سخت‌گیر یا آسان‌گیر باشند. این دو بعد اساساً به سطوح حمایت عاطفی که والدین درمورد کودکانشان به کار می‌برند و نیز اشاره به کنترل دارد که والدین درمورد کودک خود اعمال می‌کنند. بدین‌ترتیب از ترکیب این دو بعد الگوهای مختلف رفتار والدین شکل می‌گیرند. به طور کلی، بسیاری از رفتارهای والدین می‌تواند در مدلی چهار بعدی قرار گیرند (یعقوب‌خانی  و غیاثوند، ۱۳۷۲).

 

 

 

 

• والدین گرم(با محبت) و آزاد گذارنده:این والدین معمولاً بعنوان والدین نمونه شناخته می­شوند. کودکان آنها دارای استقلال بوده و رفتارهای اجتماعی مناسبی دارند. محبت وگرمی توام با آزادی موجب می­شود به علت داشتن فضای مناسب برای برون­ریزی و عدم وجود پاسخ­های نامناسب و حالت­های پرخاشگری از سوی والدین،حالت­های پرخاشگری در کودکان چنین خانواده هایی مشاهده نگردد.مشخصات کودکان این والدین عمدتاًدارای اعتماد به نفس،احساس خودمختاری،تمایل به کنترل محیط و گرایش به سمت رفتارهای دوستانه نسبت به همسالان است(شفر ۱۹۹۳، به نقل از احدی،۱۳۷۳).

 

• والدین گرم و کنترل­ کننده(محدود کننده): گاهی محبت والدین محدودیت­هایی را نیز به دنبال دارد.این والدین فرصت کسب تجربه و یادگیری را از کودکان سلب می­ کنند. آنها با محبت افراطی موجب گرفتن آزادی لازم از کودک می شوند.کودکان چنین خانواده­هایی معمولاً وابستگی بیشتری را نشان می­ دهند. این کودکان در مقایسه با فرزندان والدین با محبت و آزاد گذارنده،خصومت و پرخاشگری بیشتری از خود نشان می­ دهند ودر روابط با همسالان خود مسلط نیستند. شفر معتقد است محدودیت اعمال شده از سوی والدین در سه سال اول زندگی نسبت به بعد از آن تاثیر عمیق­تری بر رفتار کودک خواهد گذاشت (همان).

 

• والدین سرد و متخاصم(آزاد گذارنده): تفاوت کودکان این گروه با گروه قبلی در این است که همراه شدن عامل خصومت با عامل آزادی موجب ایجاد رفتارهای پرخاشگرانه به شدیدترین حالت در این کودکان می‌شود. تحقیقات نشان داده که والدین کودکان بزهکار این الگوی تربیتی را در مورد فرزندانشان اعمال می‌کنند (همان)

 

• والدین سرد و کنترل کننده: رفتارهای خصومت­آمیز این والدین که بیشتر بر اصل تنبیه استوار است به همراه سخت­گیری و محدودیت شدیدی که نسبت به فرزندانشان اعمال می­ کنند، موجب ایجاد احساس خصومت شدید در فرزندان آنها می­شود. از سویی عدم اجازه به کودک در ظاهر ساختن این احساس خصومت،کودکان را عصبانی بار می­آورد. تمایل به خودکشی و خودآزاری در سنین بزرگسالی در این کودکان قابل مشاهده است. این کودکان معمولاً در روابط اجتماعی ناموفق­اند. گوشه گیری،خجالت و عدم اعتماد به نفس در این کودکان به وفور یافت می­شود(همان).

 

 

 

 

 

 

 

۲-۷-۴- نظریه زیگلمن

 

زیگلمن روش­های ارتباطی والدین و فرزندان را به چهار قسمت کلی تقسیم کرده است:

 

۱- والدین مقتدر ۲- والدین مستبد ۳- والدین سهل­گیر ۴- والدین مسامحه­گر یا بی­اعتنا، که در زیر ویژگی‌های هر یک از آنها را مورد بحث قرار می‌دهیم.

 

والدین مقتدر: والدین مقتدر انعطاف­پذیر و مطالبه­کننده هستند. آنها بر روی فرزندانشان کنترل اعمال می­ کنند اما در عین حال پذیرنده و پاسخ دهنده نیز هستند. به طور پیوسته آن قوانین را اجرا می­ کنند. آنها همچنین دلیل و منطق این قوانین و محدودیت ها را توضیح می‌دهند. نسبت به نیازها و دیدگاه­های کودکانشان پذیرنده هستند و مواقعی که آنها در حال توصیه به فرزندان هستند احترام فرزندانشان را نیز رعایت می­ کنند (زیگلمن،۱۹۹۹).
مقررات واضحی برای رفتارهای کودکان وضع می­ کنند. قاطع هستند ولی سخت­گیر و تحمیل کننده نیستند. روش­های انضباطی شان، حمایتی است تا اینکه تنبیهی باشد. آنها می­خواهند کودکانشان ابراز وجود کنند. همچنین این کودکان از لحاظ اجتماعی مسئولیت­پذیر و خودنظم­ده و اهل مشارکت می­باشند (بامریند،،۱۹۹۱ به نقل از زیگلمن،۱۹۹۹)والدینی که از سبک اقتدار منطقی استفاده می‌کنند به فرزندان خود می­آموزند که درگیری و اختلاف نظر با در نظر گرفتن نقطه نظر فرد دیگر و در چارچوب گفتگو، به طور موثر حل خواهد شد. آنها متناسب با سن فرزندانشان به آنها مسئولیت می­ دهند و برای رسیدن فرزندان به حداکثر سطح رشدی لازم برای دستیابی به یک فردیت مطمئن و مستقل، ساختار لازم را فراهم می­آورند (زیگلمن،۱۹۹۹).

 

والدین مستبد: این والدین قوانین را به طور انعطاف­ناپذیری تحمیل می‌کنند. از نظر تربیتی خشن و تنبیه گرند. با رفتار بد مقابله می‌کنند و کودک بدرفتار را تنبیه می­ کنند. ابراز محبت و صمیمیت آنها نسبت به کودکان در سطح پایین است. آنها امیال کودکان را در نظرنمی­گیرند و عقایدشان را جویا نمی­شوند. کودکان دارای چنین والدینی، ثبات روحی و فکری ندارند و خویشتن را بدبخت می‌پندارند. آنها زود ناراحت می‌شوند و در برابر فشارهای روانی آسیب­پذیرند.والدین مستبد از نظر درخواست کنندگی و دستوردادن در سطح بالایی هستند اما پاسخ دهنده نیستند. آنها قدرت مدار و واضع قانون هستند و انتظار دارند دستوراتشان بدون توضیح دادن اطاعت شود. همچنین آنها محیط های ساختار یافته با قواعد واضح فراهم نمی­کنند (زیگلمن،۱۹۹۹).

 

والدین سهل­گیر: این والدین نسبت به آموزش رفتارهای اجتماعی سهل انگار هستند. نظم و ترتیب و قانون کلی در این نوع خانواده حاکم است و پایبندی اعضا به قوانین و آداب و رسوم اجتماعی بسیار کم است. هر کس هر کاری که بخواهد می ­تواند انجام دهد. فرزندان در چنین خانواده هایی دارای استقلال فکری و عملی هستند و به سبب هرج و مرج، نوعی تزلزل روحی در این­گونه خانواده ها به چشم می­خورد.این تزلزل باعث بی­بندوباری کودکان شده و سبب می­شود آنان نسبت به زندگی احساس مسئولیت نکنند. همچنین از ویژگی­های فرزندان رشدیافته در چنین خانواده هایی می­توان گفت آنها در مقابل بزرگسالان مقاوم و لجوجند. آنها دارای اتکای به نفس پایینی هستند، زود خشمگین و زود خوشحال می­شوند، تکانشی و پرخاشگرند و در مقابله با فشارهای روانی دچار مشکل می‌شوند (زیگلمن، ۱۹۹۹).

 

والدین مسامحه گر یا بی­اعتنا (بی­کفایت یا طرد کننده): والدینی که کنترل پایین و پذیرش پایین را ترکیب می‌کنند، نسبتاٌ در پرورش کودکانشان غیرمداخله گر هستند. به نظر می‌رسد آنها از فرزندانشان مواظبت نمی‌کنند و ممکن است آنها را طرد کنند. به عبارت دیگر آنها به گونه­ای غرق در مشکلات خود شده‌اند که نمی­توانند نیروی کافی برای برقراری و اجرای قوانین اجتماعی انجام دهند (زیگلمن،۱۹۹۹). والدین بی‌توجه،هم کم­توقع و هم طردکننده هستند. فرزندان آنها یعنی کودکانی که محبت یا پذیرش ناچیزی از جانب والدین خود تجربه کرده­اند و همزمان انضباط کم یا نظارت ناهماهنگ والدین در مورد آنها اعمال شده است، در سال­های بعدی مشکلات سازگاری نشان می­ دهند؛ به ویژه زمانی­که تنبیه بدنی روی آنها اعمال شده باشد. وقتی کودکان تنبیه بدنی تجربه می­ کنند، می­آموزند که استفاده از خشونت روش مناسبی برای حل درگیری و اختلافات است. در نتیجه تمایل پیدا می­ کنند از چنین روشی برای حل درگیری و اختلافات استفاده کنند. از همین رو کودکانی که تنبیه جدی شده ­اند در خطر ابتلا به مشکلات رفتاری قرار دارند و به آزار و اذیت دیگران می­پردازند (زیگلمن،۱۹۹۹).

 

با اندک تأملی پیداست که دیدگاه زیگلمن و شیفر تفاوت چندانی ندارند و تفاوت بیشتر در الفاظ است. درواقع باید گفت مدل ارائه شده توسط شیفر علیرغم گذشت سالیان زیاد هم‌چنان ثابت مانده است. (دهقانی، ۱۳۷۹) بنابراین با توجه به الگوهای مطرح شده می‌توان گفت رشد صحیح بچه‌ها در گروه محبت، صمیمیت و محدودیت و خواهندگی و پذیرش صحصح می‌باشد اگر آنها طرد شوند و کمتر مورد کنترل و هدایت قرار گیرند، آنها کنترل بر خود را نخواهند آموخت و ممکن است خود خواه و قانون گریز شوند. هم‌چنین اگر زیاد هم مورد کنترل و هدایت قرار گیرند مانند آن‌چه که والدین مستبد انجام می‌دهند، به آنها فرصت کمی برای اعتماد به نفس داده می‌شود و آن‌ها در تصمیم‌گیری دچار بی‌اعتمادی می‌شوند. (کارول، ۱۹۹۹)

 

۲-۷-۵- نظریه پیشرفت اتکینسون:

 

اتکینسونفرض کرد رفتارهای پیشرفت نه‌تنها گرایش به نزدیک شدن به موفقیت بلکه به سمت گرایش به دور کردن از شکست نیز هدایت می‌شوند. گرایش به دوری از شکست، شخصی را برای دفاع در برابر از دست دادن عزت‌نفس، احترام اجتماعی و دفاع در برابر تنبیه اجتماعی و سرافکندگی برمی‌انگیزد. گرایش به دوری از شکست که مخفف Taf است با فرمولی محاسبه می‌شود که برابر با فرمول TS است.Tf× Pf× Maf= Taf

 

ترس از شکست دارای سهم مؤلفه­ی عمده­ی «انگیزه اجتناب از شکست»، «احتمال شکست» و «ارزش مشوقی شکست» می‌باشد.انگیزه اجتناب از شکست در فرمول فوق نقش همپای با انگیزه موفقیت، در امید به موفقیت را ایفا می‌کند. انگیزه اجتناب از شکست، ظرفیتی برای به تجزیه درآوردن شرمساری حاصل از عدم دستیابی به یک هدف (شکست) است. (وایند به نقل از احمدی، ۱۳۸۳)

 

ترس از شکست، اضطرابی را توصیف می‌کند که در رابطه با احساس شکست به وجود می‌آید نه در رابطه با شکست واقعی. فرضیه اتکنیسون این است که در این ویژگی (اضطراب ترس از شکست) تفاوت‌های فردی وجود دارد و عده‌ای از افراد بیشتر از دیگران واجد چنین اضطرابی هستند. وی پیشنهاد می‌کند ترس از شکست با دیگر ویژگی‌های فرد و با موقعیت خاص وی ترکیب می‌شود و به شرح زیر رفتار موفقیت‌آمیز را تحت تأثیر قرار می‌دهد.

 

۱-افرادی که در متغیر ترس از شکست در سطح بالایی قرار دارند عموماً مایلند که از امور موفقیت‌آمیز پرهیز کنند.

 

۲- این افراد معمولاً تکالیفی با درجه‌ی دشواری متوسط را برمی‌گزینند. اتکینسون برای این امر دو دلیل را ذکر می‌کند.

 

الف: اگر به انجام کار بسیار دشوار بپردازد، هیچکس آنهارا به خاطر شکست سرزنش و نکوهش نمی‌کند،زیرا آنان از شکست واقعی رویگردان نیستند و بلکه از احساس شکست گریزانند.

 

ب: اگر به انجام وظیفه‌ای بسیار سهل بپردازند احتمال اینکه دچار شکست گردند، وجود ندارند. ویژگی‌های افرادی که واجد شرایط ترس از شکست هستند:

 

۱-از موقعیت‌هایی که دقیقاً در آن ارزشیابی خواهند شد پرهیز می‌کنند.

 

۲- ترجیحمی‌دهند خود را از با گرو­ههایی مقایسه کنند که با خودشان تفاوت فاحش دارند.

 

۳- حریم خصوصی خودشان را ترجیح می دهند.

 

۴- سنجش مهم و غیردقیق از عملکرد را ترجیح می­ دهند.

 

۵- از مسئولیت گریزانند.

 

۶- هنگامی که از عهده یک سطح از عملکرد برنیایند دیگران را سرزنش می‌کنند. (جاگرن، ۱۳۸۵).

دیوید کلارنسمک­کله­لند، علاقه‌مند به رشد انگیزه پیشرفت و پیامدهای اجتماعی آن بود. او در اصل به علت علایق نظری به موضوع شخصیت و سازوکارهای فرافکن، کار خود را در زمینه نیاز به پیشرفت آغاز کرد. مک­کله­لند در این زمینه چندین فرضیه بیان می‌کند:

 

۱- افراد از لحاظ درجه‌ای که پیشرفت را تجربه‌ای رضایت‌بخش تلقی می‌کند با هم تفاوت دارند.

 

۲- افرادی که نیازمند به پیشرفت زیاد هستند، موقعیت‌های زیر را ترجیح می‌دهند و در آنها سخت‌تر به کار می‌پردازند تا افرادی که نیاز به پیشرفت کمی دارند.

 

الف) موقعیت‌های مشتمل بر مخاطره متوسط:  در مواردی که مخاطره اندک باشد  احساسات مربوط به پیشرفت در حداقل خواهد بود و در مواردی که مخاطره بسیار احتمالاً پیشرفت حاصل نخواهد شد. بنابراین آنها بیشتر موقعیت‌های مخاطره‌آمیز متوسط را ترجیح می‌دهند.

 

 

ب) موقعیت‌هایی که در آن‌ها مسئولیت فردی فراهم می‌شود: شخصی که گرایش به پیشرفت دارد، می‎خواهد مطمئن گردد غیر از برایپیشرفتش امتیاز نگیرد.

 

۳- از آنجا که این سه نوع موقعیت در نقش کارآفرینی یافت می‌شود، افرادی که نیاز بسیار برای پیشرفت دارد به نقش بازرگانان کارآفرین به عنوان حرفه‌ای که مادام‌العمر جلب می‌شود (خداپناهی، ۱۳۷۶).

 

مک­کله­لند همچنین علاقمند به پژوهش در مورد چگونگی پیدایش انگیزه بود ولی اعتقاد داشت که پیدایش انگیزه پیشرفت در افراد به شیوه‌های تربیتی والدین برای تربیت فرزندان‌شان به کار می‌برند بستگی دارد (باقری، ۱۳۸۴). مک­کله­لند با بررسی بحث‌های سنتی که تلاش می‌کردند پیدایس و سقوط تمدن‌ها و الگوهای رشد تمدن‌ها و الگوهای رشد اقتصادی را توضیح دهد به این نتیجه رسید که سازه‌ای روانی که همان سطح انگیزش اجتماعی کلی مردم جامعه می‌باشد. کمتر از سهم شایسته‌ی خود مورد توجه قرار گرفته است. به عقیده‌ی او تفاوت در سطح انگیزه برای پیشرفت تا حد زیادی مسئول الگوهای رشد و سقوطی اقتصادی بوده است. وی در مجموعه مطالعه منحصربه­فردی برای اثبات پیشنهاد خود تلاش کرد. برای نمونه در یکی از پژوهش‌های اولیه به بررسی تمدن باستانی یونانی‌های آتن می‌پردازد.

 

به طور کلی چنین فرض می‌شد که پیشرفت آتن، ناشی از توسعه اقتصادی بوده است. مک­کله­لند استدلال می‌کند که عکس آن نیز درست است یعنی سطح انگیزش پیشرفت، جوی روانی به وجود می‌آورد که این امر توسعه‌ی اقتصادی بعدی را برای مرم آتن ممکن ساخت (مصدق، ۱۳۷۳).

 

 

تحقیق مک­کله‌لند و همکاران او بعدها برروی سه نیاز متمرکز شد. نیاز به پیشرفت، نیاز برای پیوستگی و نیاز برای قدرت. نیاز به پیشرفت و تمایل افراد برای دسترسی به اهداف و نشان دادن شایستگی، تسلط و اقتدار آنها را منعکس می‌کند. افرادی که نیاز به پیشرفت در آنها بالاست تمام تلاششان را جهت تسریع انجام کار و انجام تمام و کمال آنها مصروف می‌دارد. نیاز برای پیوستگی معادل نیاز به عشق و تعلق مازلو است. این نیاز تمایل به تعامل اجتماعی عشق و عاطفه را توصیف می‌کند نیاز به قدرت منعکس کننده­ قدرت کنترل شخص بر کار خود و دیگران است. مک­کله­لند بیش از هر محققی به بررسی انگیزه پیشرفت پرداخته است. روش تحقیق وی در این زمینه به کارگیری آزمون اندریافت موضوع (تی. ای. تی. مورای) بوده است به نظر او انگیزه پیشرفت وقتی در کار است که شخص در فعالیت‌های خود معیار ممتازی را الگو قرار دهد و یا در پی موفقیت باشد.

بیش از سی سال از شناسایی اولین مورد ابتلا به ویروس HIV می­گذرد. در ژوئن سال ۱۹۸۱ در مجله‌ی «گزارش هفتگی ابتلا و مرگ‌ومیر[۱]» آمریکا، گزارش پنج مورد پنومونی ناشی از پنوموسیستیس کارینی (pcp) در مردان هم‌جنس­گرا در کالیفرنیا منتشر شد. طی مدت کوتاهی، موارد مشابهی نیز از شهرهای نیویورک و سانفرانسیسکو گزارش شد. پس از آن موارد فزاینده‌ای از ابتلای بزرگ‌سالان به عفونت‌ها و سرطان‌های فرصت‌طلب نادر مشاهده شد. ویژگی مشابه همه‌ی موارد، بروز نقص در سیستم ایمنی و ابتلا به عفونت‌هایی بود که در افراد دارای سیستم ایمنی سالم دیده نمی­ شود. به این ترتیب در پایان سال ۱۹۸۱ تعداد ۱۸۹ مورد بیماری با الگوی ابتلا به عفونت‌های فرصت‌طلب از ۱۵ ایالت آمریکا به مرکز کنترل بیماری‌های آمریکا[۲] گزارش شد که اغلب آن‌ها را مردانی تشکیل می‌دادند که با مردان دیگر رابطه­ جنسی داشتند. با افزایش موارد بیماری در سال بعد، این سندرم در زنان و برخی گروه‌های جمعیتی خاص نظیر مصرف‌کنندگان تزریقی مواد و مبتلایان به هموفیلی نیز مشاهده شد. آنالیز یافته‌های جدید این فرضیه را مطرح کرد که عامل ایجادکننده­ی این بیماری یک عامل عفونی قابل انتقال از راه تماس جنسی یا خون است. در سال‌های ۱۹۸۳ و ۱۹۸۴ دکتر لوک مونتانیه[۳] از انستیتو پاستور پاریس و دکتر رابرت گالو[۴] از محققان موسسه ملی سرطان آمریکا، ویروس با منشأ انسانیِ مولد این بیماری را جدا کردند. در سال ۱۹۸۵ اولین روش­های تشخیصی این عفونت شناخته شد و متعاقباً به منظور غربالگری خون­های اهدایی به کار گرفته شد (شادلو، امین اسماعیلی و رحیمی موقر، ۱۳۹۲).

 

 

 

۲-۲-۲ عامل بیماری و بیماری‌زایی:

 

عامل این بیماری ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)[5] است. یک رتروویروس[۶] و عضوی از زیر خانواده‌ی لنتی ویروس[۷] است که حاوی RNA و دارای پوشش است. تاکنون چهار نوع رتروویروس انسانی شامل HTLV-1[8]، HTLV-2، HIV-1 و HIV-2، شناخته‌شده‌اند. HIV-2 بیشتر در نواحی غربی آفریقا (و اخیراً برخی کشورهای اروپایی) دیده‌شده و در مقایسه با HIV-1، احتمال انتقال آن کمتر است و سیر پیشرفت کندتری دارد. ممکن است فرد همزمان به هر دو نوع ویروس مبتلا گردد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

بیماری‌زایی این ویروس عمدتاً از طریق حمله به سلول‌های ایمنی صورت می‌گیرد. HIV مانند سایر ویروس­ها انگل اجباری درون سلولی است و همانندسازی آن، به سلول میزبان بستگی دارد. برای برقراری چرخه‌ی زندگی ویروس، آنزیم و پروتئین‌های خاصی لازم است. دو پروتئین اصلی در پوشش HIV وجود دارد: گلیکوپروتئین ۱۲۰ کیلو دالتونی (gp120) و گیلکوپروتئین ۴۱ کیلو دالتونی (gp41). ویروس با بهره گرفتن از gp41 به گیرنده‌ی CD4 سلول میزبان متصل می‌شود و با بهره گرفتن از آنزیم ترانس کریپتاز معکوس خود، رونوشتی از RNA خود را به صورت DNA ایجاد می‌کند. gp120 نیز میل ترکیبی زیادی به گیرنده‌ی CD4 در سطح غشاء میزبان دارد. گیرنده CD4 در سطح لنفوسیت‌های T-helper، مونوسیت­ها، ماکروفاژها، سلول‌های دندریتیک و لانگرهانس وجود دارد (کلی[۹] و کالیچمن[۱۰]، ۲۰۰۳؛ نقل از شادلو و همکاران،۱۳۹۲).

 

 

HIV از طریق آلوده کردن سلول‌های لنفوسیت T که دارای گیرنده CD4 بوده و از طریق فعال‌سازی سیستم ایمنی با ایجاد یک محیط سیتوکینی که ویروس از آن جهت تکثیر خود استفاده می‌کند، سیستم ایمنی را متزلزل می‌سازد. کاهش سلول‌های CD4 در خون محیطی، نشانه‌ی بارز عفونت پیشرفته‌ی HIV است. مشخصه‌ی عفونت HIV، نقص ایمنی ناشی از نقصان مداوم و پیش‌رونده در تعداد و عملکرد لنفوسیت‌هاست. در مرحله‌ی،HIV عفونت اولیه، ویروس‌ها از محل ورود خود (به عنوان مثال سلول‌های لانگرهانس رکتوم یا واژن) به غدد لنفاوی آن ناحیه رفته و در آنجا تکثیر می­یابند. با راه یافتن ویروس به طحال و سیستم رتیکولوآندوتلیال، ویرمی و گسترش عفونت صورت می­گیرد. این مرحله در برخی از افراد با علائمی شبیه مونونوکلئوز عفونی همراه است. پاسخ ایمنی در این مرحله به واسطه‌ی سلول‌های T- suppressor یا سلول‌های دارای گیرنده CD8 انجام می‌شود. در ابتدا این سلول‌ها افزایش‌یافته و سعی می‌کنند سلول‌های آلوده به ویروس را از بین ببرند. همچنین با آزاد شدن سیتوکین­ها، ۶-۴ ماه بعد از ورود ویروس تا زمان ورود به مرحله­ی پایدار، بار ویروس کاهش واضحی خواهد داشت. در طی مراحل اولیه و حاد عفونت و گذار به مرحله‌ی بعدی، ویروس می‌تواند در نقاطی مانند غدد لنفاوی به صورت نهفته باقی بماند و به تکثیر خود ادامه دهد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

۲-۲-۳ انتقال HIV

 

راه­های انتقال HIV شناخته‌شده و محدود است. این راه­ها عبارت‌اند از: تماس جنسی، تماس با خون و ترشحات و انتقال از مادر به کودک. خطر انتقال در این راه­ها، باهم یکسان نیست.

 

۲-۲-۳-۱ انتقال از طریق تماس جنسی

 

شایع‌ترین راه انتقال HIV در جهان، انتقال از طریق تماس جنسی است. بیش از ۷۰ درصد کل موارد آلودگی به ویروس HIV در دنیا از این طریق بوده است (سازمان بهداشت جهانی[۱۱]، ۲۰۰۷).

 

به طور کلی، عوامل زیر خطر انتقال در یک تماس جنسی را بالاتر می‌برند:

 

– دفعات تماس و یا تعداد شرکای جنسی: هر قدر تعداد شرکای جنسی و یا دفعات تماس جنسی محافظت نشده (بدون استفاده از کاندوم) افزایش یابد، احتمال ابتلا بیشتر خواهد شد. در جوامعی که شیوع HIV در آن‌ها بالاتر است، احتمال انتقال ویروس به طور قطع بالاتر خواهد بود. تماس جنسی با تن­فروشان خطر بالاتری دارد.

 

– مرحله­ی بیماری در بدن فرد آلوده: هرچه میزان ویروس در بدن فرد مبتلا بیشتر باشد، احتمال انتقال بالاتر خواهد بود. این میزان در مرحله­ی عفونت فاز حاد (دو تا چهار هفته پس از ورود ویروس به بدن) و در مرحله‌ی پیشرفته‌ی بیماری، در بالاترین میزان خود قرار دارد.

 

– سالم نبودن مخاط در حین تماس جنسی: تماس با خون علاوه بر ترشحات جنسی و یا عدم سلامت مخاطات، احتمال انتقال را افزایش می‌دهد. ابتلا به یک بیماری آمیزشی درمان‌نشده (با یا بدون وجود زخم) خطر انتقال را افزایش می‌دهد. در تماس‌های جنسی نظیر تجاوز جنسی یا تماس جنسی با دختران قبل از بلوغ، احتمال تروماتیزه شدن قربانی بیشتر بوده و در نتیجه خطر انتقال بیشتر خواهد بود. برقراری تماس جنسی در زمان قاعدگی می‌تواند خطر بیشتری به همراه داشته باشد.

 

– محل آناتومیک تماس جنسی: کلیه­ی تماس‌های جنسی محافظت نشده توأم با دخول، احتمال انتقال دارند. بیش‌ترین خطر در حین تماس از طریق مقعد اتفاق می‌افتد؛ زیرا به دلیل وجود اسفنکتر، احتمال خراشیدگی و خون­ریزی و نیز مدت زمان باقی ماندن ترشحات آلوده در تماس با مخاط فرد پذیرای مقاربت مقعدی، بیشتر است. به علاوه، به دلیل غنی بودن بافت رکتوم از لنفوسیت، احتمال این که ویروس با گیرنده CD4 تماس یابد و در بدن مستقر شود بیشتر است. کمترین میزان خطر مربوط به تماس جنسی از طریق دهان است.

 

– جنسیت: زنان هنگام تماس جنسی با عواملی همچون احتمال تروماتیزه شدن بیشتر، سطح مخاطی در معرض تماس وسیع‌تر و مدت طولانی­تر تماس با ترشحات آلوده مواجه­اند؛ در نتیجه احتمال انتقال از مرد مبتلا به زن سالم بیشتر از احتمال انتقال از زن مبتلا به مرد سالم است. میزان این تفاوت در منابع مختلف بین سه تا ۲۰ برابر ذکر شده است. وابستگی­های اقتصادی و کمبود آگاهی و مهارت مذاکره باعث می‌شود زنان نتوانند تماس جنسی محافظت نشده را رد کنند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

۲-۲-۳-۲ انتقال از طریق تماس با خون و ترشحات

 

تبادل خون می‌تواند باعث انتقال آلودگی گردد. این امر می‌تواند در جریان تزریق خون و فرآورده ­های خونی، استفاده از سرنگ و سوزن مشترک و تماس‌های تصادفی با ابزار تیز و برنده که قابلیت نفوذ از سطح پوستی مخاطی دارند، صورت پذیرد. در صورت تزریق یک واحد خون آلوده احتمال آلودگی ۹۰ تا ۱۰۰ درصد خواهد بود. استفاده از سوزن و سرنگ مشترک در بین معتادان تزریقی، دومین راه انتشار HIV در دنیا و به خصوص در آسیا، اروپای شرقی و آمریکای جنوبی است. در ایران این روش شایع­ترین راه انتشار ویروس HIV است. دفعات استفاده از یک سوزن، دفعات تزریق، تعداد افرادی که از یک ابزار مشترک برای تزریق استفاده می­ کنند و شیوع HIV در جامعه از جمله عوامل تأثیرگذار در انتقال هستند (آنتونی[۱۲]، فکی[۱۳] و کلیفورد[۱۴]، ۲۰۰۱؛ نقل از شادلو و همکاران).

 

۲-۲-۳-۳ انتقال از مادر به کودک

 

انتقال HIV از مادر به فرزند یکی دیگر از راه‌های انتقال بیماری است که می‌تواند در حین بارداری، در هنگام زایمان و زمان شیردهی رخ دهد. احتمال انتقال از مادر به کودک در آفریقا ۳۰ تا ۴۰ درصد و در اروپا و آمریکای شمالی ۱۵ تا ۲۰ درصد است. آمار سرایت در همه­جا یکسان نیست. در کشورهای توسعه‌نیافته این رقم بالاتر و در کشورهای توسعه‌یافته پایین تر است. به نظر می‌رسد تماس نوزاد با خون مادر به هنگام وضع حمل بیشتر ین نقش را داشته باشد. خطر انتقال از مادرانی که بار ویروسی بالاتری دارند یعنی در مرحله­ی عفونت حاد و یا در مرحله­ی پیشرفته­ی بیماری به سر می‌برند، بیشتر است. همچنین شرایطی مثل کوریوآمنیونیت، زایمان زودرس، تأخیر در زایمان، کمبود ویتامین A، سن بالای مادر، استعمال دخانیات و سایر مواد مخدر موجب افزایش احتمال انتقال بیماری به نوزاد می­شوند. بیش از ۹۰ درصد تمام موارد انتقال در طی دو ماه آخر بارداری اتفاق می‌افتد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

باید به خاطر داشت که HIV از طرق این روش­ها منتقل نمی‌شود: دست دادن، بغل کردن یا بوسیدن فرد مبتلا، نشستن کنار فرد مبتلا در محیط‌های عمومی مثل مدرسه یا محل کار، خوردن و نوشیدن و یا استفاده از ظروف مشترک، استفاده از تلفن عمومی، تماس پوست سالم با مایعات و ترشحات بدن، استفاده از توالت، حمام و استخر شنای عمومی و گزش حشرات.

 

۲-۲-۴ سیر طبیعی عفونت:

 

اگرچه سیر عفونت HIV در میان بیماران ممکن است متغیر باشد، اما الگوی شایعی در بیماران دیده می‌شود. نمودار ۱ سیر طبیعی این عفونت را نشان می‌دهد. عفونت اولیه با HIV به ایجاد یک پاسخ ایمنی سلولی و هومورال نسبت به ویروس می‌انجامد که با یک دوره‌ی طولانی نهفتگی (متوسط ۱۰ سال) همراه بوده و بیمار طی آن معمولاً بی علامت است. از نظر میزان پیشرفت بیماری افراد به سه دسته­ی با پیشرفت سریع، با پیشرفت معمولی و بدون پیشرفت برای مدت طولانی تقسیم می‌شوند. گروه پیشرفت سریع ۵ تا ۱۰ درصد از موارد را تشکیل داده و در این افراد مرحله­ی بالینی ایدز در عرض ۲-۳ سال بعد از عفونت بروز می‌کند. گروه با پیشرفت معمولی اکثریت موارد را تشکیل داده و در واقع سیر معمول عفونت HIV به این صورت است. بیماران این گروه در طی ۸ الی ۱۵ سال وارد مرحله‌ی ایدز می­شوند. عده‌ی معدودی از بیماران با وجود گذشت بیش از یک دهه از عفونت اولیه، همچنان سطح CD4 پایداری دارند. به این عده که حدود پنج درصد از موارد را تشکیل می­ دهند، گروه بدون پیشرفت برای مدت طولانی اطلاق می‌شود (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

۲-۲-۵ سندرم حاد HIV

 

در ۵۰ تا ۷۰ درصد از بیماران مبتلا به HIV، حدود سه تا شش هفته بعد از تماس با ویروس، یک سندرم شبیه به مونونوکلئوز ایجاد می‌شود. این دوره با ویرمی شدید همراه است و طی یک تا سه هفته پاسخ ایمنی به ویروس ایجاد می‌شود. اگرچه ایمنی ویژه‌ی ویروس HIV که طی این دوره ایجاد می‌شود، با کاهش ویرمی همراه است، ولی نمی­تواند به ریشه‌کنی کامل ویروس بینجامد. هرچند گروه قابل‌توجهی از بیماران سندرم حاد ویروسی را تجربه نمی‌کنند، ولی حوادث فوق در اغلب بیماران رخ می‌دهد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲). شکل ۱ روند این تغییرات را نشان می‌دهد.

 

۲-۲-۶ دوره­ی بدون علامت (نهفتگی)

 

پس از عفونت اولیه، پیدایش ایمنی مختص HIV و توقف ظاهری تکثیر ویروس، اغلب بیماران یک دوره‌ی نهفته را تجربه می­ کنند که سال‌ها طول می­کشد. کلمه­ی«نهفته» گمراه کننده است، چرا که طی این دوره نیز، سیستم ایمنی به تدریج در حال تخریب است. تکثیر ویروس در ارگان­های لنفوئید همراه با طیفی از وقایع ایمنی که به طور مستقیم و غیرمستقیم توسط ویروس ایجاد می‌شود، منجر به کاهش سلول‌های CD4 می‌گردد. تخریب ایمنی الزاماً با سطح بالای ویروس در خون همراه نیست (بیان­زاده، بیرشک، متقی­پور و بوالهری، ۱۳۸۴).

 

۲-۲-۷ بیماری آشکار بالینی

 

تخریب پیش‌رونده‌ی سیستم ایمنی که در اغلب بیماران رخ می­دهد، سرانجام به بیماری آشکار بالینی و یا ایدز با علائم و نشانه‌های عفونت‌های فرصت‌طلب یا بدخیمی می‌انجامد. از سال ۱۹۹۶ با معرفی مهارکننده‌های پروتئین‌سازی در درمان ضدرتروویروسی، سیر عفونت HIV متحول شده است. بررسی‌های متعدد نشان داده‌اند که در فاصله‌ی زمانی سال‌های ۱۹۹۶ تا ۲۰۰۰ در ایالات‌متحده آمریکا، مرگ ناشی از ایدز، عفونت‌های فرصت‌طلب و بستری ناشی از آن ۲۰ تا ۶۰ درصد کاهش یافته است (بیان­زاده، بیرشک، متقی­پور و بوالهری، ۱۳۸۴).

 

۲-۲-۸ وضعیت HIV/AIDS در جهان

 

AIDS چهارمین علت مرگ در سراسر جهان است. بر اساس گزارش UNAIDS در سال ۲۰۱۰، حدود ۳۴ میلیون نفر در جهان با این ویروس زندگی می‌کنند. سالیانه در سراسر دنیا، حدود دو میلیون نفر به دلیل ایدز و بیماری‌های مرتبط با آن می‌میرند. با وجودی که میزان بروز سالیانه‌ی موارد جدید عفونت HIV در حال کاهش است، اما شیوع این بیماری به دلیل کاهش مرگ‌ومیر ناشی از آن (با توجه به دسترسی بیشتر بیماران به درمان‌های ضد ویروسی) در حال افزایش است. ۵۰ درصد از جمعیت بالغ مبتلا به HIV را زنان تشکیل می‌دهند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲)

 

بر اساس گزارش UNAIDS در سال ۲۰۱۰، حدود ۴/۳ میلیون کودک در جهان، با HIV/AIDS زندگی می‌کنند. افزایش دسترسی به خدمات پیشگیری از انتقال مادر به فرزند، منجر به کاهش موارد جدید ابتلای نوزادان به این عفونت شده است. با این وجود بر اساس همین گزارش، در سال ۲۰۱۰، حدود ۳۹۰ هزار مورد جدید ابتلا به این عفونت در کودکان شناسایی‌شده است. روش اصلی انتقال HIV در سراسر جهان، ارتباط جنسی با جنس مخالف بوده؛ هرچند این الگو از کشوری به کشور دیگر متفاوت است (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

۲-۲-۹ وضعیت همه‌گیر HIV/AIDS در ایران

 

بر اساس گزارش سال ۲۰۱۲ پیشرفت کنترل ایدز در خصوص پایش اعلامیه‌ی تعهد مصوب اجلاس ویژه­ی مجمع عمومی سازمان ملل متحد در زمینه‌ی HIV/AIDS، اولین مورد ابتلا به HIV در ایران در سال ۱۳۶۵ گزارش شد. از آن پس تا سال ۱۳۷۴ در گزارش‌های سالیانه، موارد شناخته‌شده افزایش اندک و تدریجی داشت. در سال ۱۳۷۵ با شناسایی همه‌گیری در برخی از زندان‌های کشور، موارد شناخته‌شده به یک‌باره افزایش چشمگیر یافت و این سیر صعودی تا سال ۱۳۸۳ ادامه یافت. در آن سال کل موارد شناخته‌شده در طی یک سال به حداکثر رسید و سپس با شیبی ملایم روندی کاهشی داشته است. با توجه به این­که تخمین تعداد مبتلایان حاکی از افزایش آنان است، روند کاهشی تعداد موارد شناسایی‌شده، ممکن است ناشی از کاهش قدرت سیستم شناسایی مبتلایان باشد. احتمال دارد علت اصلی این پدیده، مثبت شدن افرادی است که در کل کشور کمتر در دسترس سیستم­های شناسایی مبتلایان هستند. بر اساس آمار سیستم ثبت موارد شناسایی‌شده که در این گزارش درج شده است تا نیمه سال ۱۳۹۰ مجموعاً ۲۳۴۹۷ نفر افراد مبتلا به HIV/AIDS در کشور شناسایی‌شده ­اند که ۳/۹۱ درصد آن‌ها را مردان و ۷/۸ درصد آن‌ها را زنان تشکیل می‌داده‌اند. تا آن زمان ۳۱۶۸ نفر از افراد شناسایی‌شده مبتلا به ایدز شده و ۴۴۱۹ نفر از افراد مبتلا فوت کرده بودند. ۴/۴۶ درصد از مبتلایان به HIV در گروه سنی ۳۴-۲۵ سال قرار داشتند که بالاترین نسبت در بین این گروه­های سنی را به خود اختصاص می‌دادند. در ایران نیز همانند سایر کشورها، موارد شناسایی‌شده تنها بخشی از کل موارد مبتلایان است. تعداد کل مبتلایان ۹۳۲۵۰ نفر برآورد شده است. بر اساس این گزارش، روش‌های انتقال موارد شناسایی‌شده به شرح زیر بوده است: مصرف تزریقی مواد ۱/۶۶ درصد، انتقال جنسی ۸/۲۰ درصد و انتقال از مادر مبتلا به کودک ۵/۲ درصد. در ۶/۱۰ درصد از موارد شناسایی‌شده در این سال راه انتقال نامشخص بوده و هیچ مورد جدید ابتلا از راه خون و فرآورده‌های خونی گزارش نشده بود. این گزارش تصریح می کند که شیوع HIV در ایران در جمعیت عمومی هنوز پایین بوده، اما شیوع HIV در مصرف‌کنندگان تزریقی مواد حدود ۱۵ درصد بوده است؛ بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که شیوع HIV در این زیرگروه جمعیتی از حد پنج درصد گذشته و همه­گیری HIV در ایران در مرحله‌ی متمرکز همه‌گیری قرار دارد. طی دهه­ی گذشته، اقدامات موفقی برای کنترل همه‌گیری در مصرف‌کنندگان تزریقی مواد اعمال‌شده و منجر به کاهش شیب رشد همه‌گیری در این گروه جمعیتی شده است، با این وجود هنوز عمده­ترین عامل گسترش همه­گیری در ایران مصرف تزریقی مواد است، چرا که تزریق با وسایل مشترک به صفر نرسیده است (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

در سال­های اخیر شواهدی مبنی بر شیوع بالای HIV در گروه­های مصرف‌کننده‌ی غیر تزریقی مواد در ایران منتشر شده است. نتایج مطالعه مرور سیستماتیک امین اسماعیلی و همکاران که در سال ۲۰۱۲ منتشرشده، نشان داده است که شیوع عفونت با این ویروس در مطالعاتی که پیش از سال ۲۰۰۵ انجام‌شده بودند، ۶/۱ درصد بوده و این رقم برای مطالعات انجام‌شده بعد از سال ۲۰۰۵ به ۴/۵ درصد رسیده است. اگرچه تاکنون مصرف‌کنندگان غیر تزریقی مواد، به عنوان «افراد در معرض بیش‌ترین خطر ابتلا» در نظر گرفته نشده بودند، ولی به نظر می‌رسد ایران با اپیدمی متمرکز در این گروه خاص جمعیتی نیز روبرو شده است و قرار دادن این گروه، به عنوان گروه جمعیتی آسیب‌پذیر در برنامه‌های پیشگیری از HIV منطقی به نظر می‌رسد (امین اسماعیلی و همکاران، ۲۰۱۲).

 

در چند سال اخیر نشانه­هایی حاکی از افزایش نقش انتقال جنسی HIV در ایران رخ داده است. سهم موارد شناسایی‌شده‌ی ابتلا از راه انتقال جنسی، به طور مداوم در سال‌های ۱۳۶۵ تا ۱۳۸۹ افزایش‌یافته و شیوع HIV در زنان تن فروش به ۵/۴ درصد رسیده است. اغلب زنان تن­فروش از کاندوم استفاده نمی‌کنند، تعدد روابط جنسی در مصرف‌کنندگان تزریقی نیز امری متداول بوده و اغلب بدون استفاده از کاندوم صورت می‌گیرد. علاوه بر این، نشانه‌هایی از رخداد روابط جنسی پرخطر در جوانان نیز مشاهده می‌شود. همچنین در چند سال اخیر نشانه‌هایی آشکار از افزایش شیوع مصرف ترکیبات متاآمفتامینی و افزایش رفتارهای جنسی پرخطر بعد از مصرف این ترکیبات نیز موجب نگرانی­های جدی شده است. به همین علت برای کنترل همه‌گیری، ارائه مداخلاتی که باعث کاهش روابط جنسی پرخطر گردند، لازم به نظر می‌رسد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

در چند سال اخیر تعداد زنان مبتلا به HIV نیز در ایران افزایش یافته است. با افزایش تعداد مادران باردار مبتلا به HIV، بر تعداد کودکان مبتلا نیز در چند سال اخیر افزوده شده است. هر چند هنوز تعداد کودکان مبتلا اندک است، ولی در صورت عدم گسترش مداخلات مؤثر پیشگیری، انتقال از مادر به کودک می‌تواند مشکل­زا شود. انتقال HIV در ایران از راه انتقال خون، به طور کامل کنترل شده و ضروری است اقدامات کنترلی باقوت بیشتر و بهره‌گیری از روزآمدترین امکانات ادامه یابد (رحیمیان بوگر، ۱۳۸۸).

 

۲-۲-۱۰ درمان بالینی

 

پزشکانی که با بیماران مبتلا به HIV سر و کار دارند، باید از اطلاعات به‌روز در خصوص درمان این بیماران برخوردار باشند. مراقبت و پیگیری این بیماران شامل معاینه‌ی بالینی، پایش سیستم ایمنی، درمان ضد ویروسی، پیشگیری از عفونت‌های فرصت‌طلب، درمان اختلالات نورولوژیک و روان‌پزشکی، درمان عفونت‌های همزمان از جمله سل، هپاتیت B و C، تنظیم خانواده و مراقبت‌های کلی بهداشتی می‌باشد (دتلز و همکاران، ۱۹۹۸؛ نقل از شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

۲-۲-۱۱ انواع مشاوره HIV

 

 

۲-۲-۱۱-۱ مشاوره‌ی پیشگیری از عفونت HIV

 

در این روش، مشاور به مراجع برای شناسایی و کاهش رفتارهای پرخطر کمک می‌کند. مشاور می‌تواند از راهبُردهای متنوعی استفاده کند. این راهبردها می‌توانند ساده و صرفاً شامل ارائه­ اطلاعات بوده و یا این که پیچیده­تر بوده و روش‌های درمانی مبتنی بر شواهد را شامل شوند، مانند مصاحبه‌ی انگیزشی، روش‌های حل مسئله، روان‌درمانی‌های کوتاه مدت بین فردی و درمان شناختی رفتاری. مشاوره‌ی پیشگیری در جلسات مشاوره‌ی پیش از آزمایش و پس از آزمایش و نیز در طول مدت بیماری به کار می­رود. مشاوران می­باید به طور مداوم چالش‌هایی را که بیماران برای تداوم تغییر رفتار با آن مواجه هستند، ارزیابی نموده و راهبردهای عملی برای این چالش‌ها توصیه نمایند. به عنوان مثال، در مورد بیماران دچار وابستگی به مواد، راهبردهای کاهش آسیب و درمان نگه‌دارنده برای وابستگی، می‌تواند توصیه شود (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

۲-۲-۱۱-۲ مشاوره­ی پیش از آزمایش

 

مشاوره‌ی پیش از آزمایش، یک مشاوره‌ی محرمانه بوده که به فرد امکان انتخاب آگاهانه در مورد انجام آزمایش HIV را می‌دهد. بر اساس دستورالعمل سازمان جهانی بهداشت، این تصمیم باید کاملاً به فرد واگذار شود و هیچ اجباری در کار نباشد. برای این انتخاب آگاهانه، فرد باید فواید و پیامد انجام آزمایش را بداند. مشاور از فرد در مقابل مشکلات بالقوه­ی روان‌شناختی، قانونی و بهداشتی آشکار شدن وضعیت ابتلای وی حمایت می‌کند. مشاور همچنین، ظرفیت فرد برای مقابله با نتیجه‌ی مثبت احتمالی را ارزیابی نموده، اطلاعاتی در مورد HIV ارائه کرده و برای کاهش خطر انتقال وارد مشاوره‌ی پیشگیرانه می‌شود. درحالی‌که مشاوره‌ی فردی روش استاندارد برای مراجعین است، مدل­های جایگزین مانند جلسات برای زوجین و مشاوره‌ی گروهی نیز برای مشاوره‌ی پیش از آزمایش وجود دارند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

۲-۲-۱۱-۳ مشاوره بعد از آزمایش

 

در این نوع مشاوره، مشاور باید اطمینان حاصل کند که مراجع مفهوم نتیجه‌ی آزمایش خود (چه مثبت و چه منفی) را درک کرده است. در موارد ابتلا، مشاوره‌ی پس از آزمایش به فرد برای سازگاری با زندگی همراه با عفونت HIV کمک می کند.

 

خودکشی فرد مبتلا، یک چالش عمده برای مشاوران محسوب می‌گردد. در افراد مبتلا به HIV، احتمال اقدام به خودکشی طی دو دوره افزایش می‌یابد: به صورت تکانشی هنگامی که فرد برای اولین بار تشخیص داده می‌شود؛ و دیگر در اواخر سیر بیماری که اثرات عفونت بر سیستم اعصاب مرکزی ظاهر گشته، فرد توانایی کسب درآمد را از دست داده و احساس می‌کند که باری بر دوش خانواده شده است. مشاوران باید خطر خودکشی را در سیر بیماری ارزیابی نموده و بتوانند این قبیل افکار را مدیریت نمایند.

 

در مواردی که نتیجه‌ی آزمایش فرد منفی می‌گردد، فرد باید مفهوم دوره‌ی نهفتگی را به طور کامل درک کرده باشد و به وی توصیه شود در صورت انجام رفتار پرخطر، همچنان در معرض خطر ابتلا به این بیماری بوده و باید برای انجام آزمایش مجدد مراجعه نماید. هم در جلسه‌ی مشاوره‌ی پیش از آزمایش و هم در جلسه‌ی مشاوره‌ی پس از آن، راهبُرد­های تغییر رفتار برای کاهش رفتارهای پرخطر می باید مورد استفاده قرار گیرند.

 

مشاوره‌ی پس از آزمایش معمولاً توسط فردی که مشاوره‌ی پیش از آزمایش را ارائه نموده، انجام می‌شود. در مواردی که فرد بدون اطلاع و رضایت مورد آزمایش قرار گرفته است، مشاور ممکن است با خشم بیمار که به وی فرافکنی شده، مواجه گردد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

۲-۲-۱۱-۴ مشاوره‌ی مستمر برای افراد دچار HIV

 

ماهیت مزمن و پیش‌رونده‌ی عفونت HIV موجب می‌شود فرد مبتلا، بستگان و آشنایان وی، با مشکلات روان‌شناختی گوناگون و متغیری مواجه شوند. بسیاری از این افراد پیش از ابتلا به HIV، مشکلات روان‌شناختی متعددی داشته‌اند. ابتلا به HIV، موجب فعال‌سازی مجدد مشکلات حل نشده‌ی پیشین، مانند تمایل به ارتباط با جنس موافق، مشکلات مربوط به حوادث تروماتیک، مانند تجاوز جنسی و یا مشکلات حل نشده در روابط بین فردی می‌گردد. در مراحل پیشرفته‌تر ممکن است فرد نیاز به ارجاع به مراکز بهزیستی، آماده نمودن وصیت‌نامه و یا پیدا کردن مراکز جایگزین برای مراقبت از فرزند خود داشته باشد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

۲-۲-۱۱-۵ مشاوره برای پایبندی به درمان

 

دریافت دارو، بیمار را با مشکلات و موانع روان‌شناختی، فیزیکی و عملی زیادی رو به رو می کند. عدم پایبندی به درمان، مانعی در برابر سرکوب موفق ویروس توسط دارو خواهد بود. مشاوره برای پایبندی به درمان، دانش بیمار در مورد بیماری، دارو و عوارض درمان را ارتقاء بخشیده و به بیمار کمک می‌کند تا دیدگاه مثبتی پیدا کند و باور کند که می‌تواند در روند بهبود خود اثرگذار باشد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

۲-۲-۱۲ سلامت روان و عفونت HIV

 

اختلالات روانی، انواع اضطراب‌ها و روان‌پریشی‌ها، اعتیاد و عفونت HIV ارتباط نزدیکی با یکدیگر داشته و عوامل خطرناک مشترکی مانند بی­خانمانی، فقر، بی­مبالاتی جنسی، خشونت و پیامدهای مشترکی چون انگ و تبعیض دارند. در مقایسه با جمعیت عمومی، اختلالات روانی در افراد مبتلا به عفونت با ویروس HIV به طور شایع‌تری دیده می‌شود. بر اساس مرور منابع غیر ایرانی، بیش از ۵۰ درصد بیماران HIV/AIDS حداقل یک اختلال روانی همراه نیز دارند (بایر و پاهریا، ۲۰۰۸؛ نقل از شادلو و همکاران).

 

مطالعه‌ای در ایران که به بررسی وضعیت روانی بیماران مبتلا به HIV مثبت مراجعه‌کننده به یک مرکز مشاوره‌ی بیماری‌های رفتاری پرداخته، اختلالات وابسته به مواد را در ۹۳ درصد، اختلالات خلقی را در ۴۳ درصد و اختلالات اضطرابی را در ۱۹ درصد مبتلایان به HIV گزارش کرده است. نتایج تحقیقی که بر مراجعین مرکز مشاوره‌ی بیماری‌های رفتاری بیمارستان امام خمینی در سال ۸۶-۱۳۸۵ صورت گرفت، نشان داد که ۴۲ درصد از بیماران مبتلا به HIV مثبت، بر اساس پرسشنامه بک افسردگی شدید داشته‌اند. برخی از این اختلالات پیش از ابتلا به این عفونت وجود دارند و فرد را در معرض خطر ابتلا به آن قرار می‌دهند، درحالی‌که برخی از مشکلات روانی به طور مستقیم و یا غیرمستقیم پیامد HIV/AIDS می‌باشند؛ بنابراین می‌توان ارتباط متقابل اختلالات روانی با HIV/AIDS را در سه دسته‌ی زیر تشریح کرد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲):

 

دسته‌ی اول: برخی از بیماری‌های روانی افراد را در معرض خطر بیشتری برای ابتلا یا انتقال HIV/AIDS قرار می‌دهند. سه گروه از این بیماری‌ها شامل اختلالات مصرف مواد، اختلالات خلقی شامل افسردگی و اختلال دوقطبی و اختلالات روانی مزمن است. به عنوان مثال مصرف‌کنندگان تزریقی مواد که تزریق مشترک دارند یا از وسایل مشترکی برای تزریق استفاده می‌کنند، در معرض خطر بالاتری برای ابتلا یا انتقال این عفونت هستند، ولی حتی افرادی که از روش تزریق برای مصرف استفاده نمی‌کنند نیز، به دلیل تماس جنسی غیر ایمن، زمانی که تحت تأثیر موادی همچون محرک‌ها و الکل هستند و یا وقتی از رابطه‌ی جنسی برای به دست آوردن پول یا مواد استفاده می‌کنند، در معرض خطر خواهند بود. به عنوان مثالی دیگر، افراد مبتلا به اختلال شیدایی مهار لازم برای کنترل رفتارهای پرخطر لذت‌بخش را ندارند و یا افراد مبتلا به اختلالات مزمن روانی و عقب‌ماندگی ذهنی به دلیل شرایط زندگی و بی‌خانمانی ممکن است در معرض سوءاستفاده‌ی جسمی و جنسی قرار بگیرند.

 

دسته‌ی دوم: عفونت HIV به دلیل فشار روانی شدیدی که بر فرد وارد می‌کند، می‌تواند فرد را در معرض ابتلا به اختلالات روانی قرار دهد. فشار روانی‌های مختلفی همچون مشکلات جاری همراه با مصرف مواد، اطلاع یافتن از وضعیت آزمایش HIV، فشار روانی مطلع کردن افراد خانواده و دوستان از وضعیت عفونت، بی‌معنا شدن زندگی، عدم هدف و لذت در زندگی، آغاز درمان ضدرتروویروس، زمان‌هایی که قصد ترک مواد را دارد و باید علائم ترک را تحمل کند، بروز هرگونه بیماری طبی همراه، مطلع شدن از هرگونه پیشرفت سیر بیماری به عنوان مثال افت میزان CD4 و یا افزایش بار ویروس در بدن، نیاز به بستری به ویژه در اولین بستری، مرگ یکی از افراد مهم در زندگی، ایجاد اضطراب مرگ در خود، تشخیص استقرار بیماری ایدز، تغییرات مهم در زندگی مانند از دست دادن شغل، شکست در یک رابطه‌ی عاطفی و یا نقل‌مکان کردن به محل جدید و زمانی که مشخص می‌شود فرد مدت زیادی زنده نمی‌ماند و باید تصمیمات مهمی در پایان عمرش بگیرد، از جمله فشار روانی‌هایی هستند که فرد ناگزیر، در سیر بیماری با آن رو به رو می‌شود.

 

دسته‌ی سوم: عفونت با HIV/AIDS و یا درمان‌های ضد ویروسی ممکن است سیستم عصبی را تحت تأثیر قرار دهند و تظاهرات روان‌پزشکی ایجاد نمایند و یا بیماری‌های زمینه‌ای روان‌پزشکی فرد را تشدید کنند. اگرچه اختلالات روان‌پزشکی به طور شایع­تری در افراد مبتلا به عفونت HIV دیده می‌شود و به دلایل مختلفی تعامل دوطرفه‌ای بین این دو موضوع وجود دارد، ولی متأسفانه ارتباط HIV/AIDS و بیماری‌ها و مشکلات روان‌پزشکی فراتر از تسهیل دوسویه‌ی بروز آن‌هاست. شاید مهم‌ترین وجه عملی این ارتباط، تداخل در روند پذیرش درمان ضدرتروویروسی باشد. عدم پذیرش درمان مشکل شایعی در بیماران HIV مثبت است و بیش از ۷۰ درصد بیماران تحت درمان ART دوزهای درمانی خود را از قلم می‌اندازند و مصرف نمی‌کنند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

 

نگهداری از یک بیمار مبتلا به HIV/AIDS، مراقبین و افراد خانواده‌ی وی را متحمل فشار روانی طاقت‌فرسایی می‌کند که می‌تواند به زنجیره‌ای از مشکلات روان‌شناختی و رنج قابل‌توجه و یا افت عملکرد آنان منجر شود و از این طریق نیز بر پذیرش درمان و حمایت از بیمار برای ادامه‌ی مراقبت تأثیر بگذارد؛ بنابراین می‌توان گفت، حمایت‌های روانی اجتماعی، مداخلات روان‌شناختی و روان‌پزشکی می‌بایست به عنوان جزء لاینفک برنامه‌های درمان و مراقبت از بیماران مبتلا به عفونت HIV مثبت محسوب گردند. در هر صورت، ابتلای به اختلالات روان‌پزشکی که در بیش از نیمی از مبتلایان به HIV مثبت وجود دارد، نباید موجب گردد که این افراد، از دریافت درمان و مراقبت لازم برای عفونت HIV، محروم گردند (رحیمیان بوگر، ۱۳۸۸). این اختلالات عبارت است از:

 

۲-۲-۱۲-۱ افسردگی

 

افسردگی شایع‌ترین اختلال روان‌پزشکی در بیماران مبتلا به HIV مثبت محسوب می‌شود و شیوع افسردگی در این بیماران دست کم دو برابر جمعیت عمومی گزارش شده است. در صورت هم بودی این اختلال با اختلالات مصرف مواد، شیوع آن بیش از این مقدار افزایش می‌یابد. مطالعات نشان داده است که از هر ۳ فرد مبتلا به HIV، یک نفر به اختلال افسردگی اساسی مبتلا است. علائم افسردگی با بروز رفتارهای پرخطر، عدم تبعیت از درمان و کوتاه شدن مدت بقاء یا زنده ماندن فرد مبتلا همراه است. البته اندوه و سوگ، پاسخ‌های معمول و طبیعی به بسیاری از پیامدهای عفونت با HIV بوده و افسردگی بالینی محسوب نمی‌شود، اگرچه ممکن است نیاز به مراقبت و مداخله داشته باشد (یان و همکاران، ۲۰۰۵؛ نقل از سلگی، هاشمیان و سعیدی­پور، ۱۳۸۶).

 

۲-۲-۱۲-۲ اضطراب

 

علائم و نشانه‌های اضطراب در بیش از ۸۰ درصد بیماران مبتلا به HIV مثبت دیده می‌شود. واکنش‌های اضطرابی به دلایل متنوعی ممکن است ایجادشده و توسعه یابند. این دلایل از نگرانی‌های بیمار در مورد عفونت HIV، درمان و مراقبت از آن و مرگ خود به علت این بیماری تا دلایلی غیر مرتبط با HIV از جمله فشار روانی‌های روزمره‌ی زندگی، مشکلات خانوادگی و مسائلی نظیر این را شامل می‌شود. در مواردی، فرد در گذشته سابقه‌ی یک اختلال اضطرابی را داشته و در جریان ابتلا به عفونت با HIV، اختلال اضطرابی مجدداً خود را نشان می‌دهد. اختلال اضطرابی انواع مختلفی دارد و اختلال هراس، اختلال اضطراب منتشر، اختلال وسواسی جبری، اختلال استرس پس از سانحه با شیوع قابل‌توجهی در بیماران مبتلا به عفونت با HIV دیده می‌شود (بایر و پاهریا، ۲۰۰۸؛ نقل از سلگی و همکاران، ۱۳۸۶). نوع دیگری از اضطراب که به عنوان اضطراب وجودی در بیماران مبتلا به بیماری‌های خاص مطرح می‌شود اضطراب ناشی از مرگ خود توسط بیماری، نابودی زندگی و در نتیجه بی­معنا شدن زندگی است.

 

[۱] . Morbidity and Mortality Weekly Report

 

[۲] . Center for Disease Control (CDC)

 

[۳]. Luc Montagnier

 

[۴]. Robert Gallo

 

[۵]. Human Immunodeficiency Virus

 

[۶]. Retrovirus

 

[۷]. Lentivirus

 

[۸]. Human T-Lymphotropic Virus

 

[۹]. Kelly

 

[۱۰]. Kalichman

 

[۱۱]. World Health Organization

 

[۱۲]. Anthony

 

[۱۳]. Fauci

تمرکز این بخش در افکار و اعمالی است که از طرف خود فرد به طور مقاومت ناپذیر و بر گشت نا پذیر انجام می‌گیرد ولی طبیعت این اعمال نا خواسته است. اعمال و تجربیاتی که بطور کلی با آگاهی انجام می پذیرند نیز در این بخش گنجانده شده‌اند. این علائم شامل اشکال در به یاد آوردن مطالب اشکال در تصمیم گیری، اجبار به تکرار یک کار مثلا شمردن و.. . می‌شود.

 

 

۳-حساسیت روابط بین فردی(Interpersonal sensivity):

 

منعکس کننده احساس بی کفایتی و حقارت بویژه در مقایسه با افراد دیگر می‌باشد. از ابرازات ویژه این سندرم احساس ناراحتی از خود، احساس ناراحتی و خجالت بخصوص در موقع برخوردهای مقابل و زودرنج بودن می‌باشد. علاوه بر آن افرادی که در این مقیاس نمره بالا دارند، در گزارشهای خود، انتظارات منفی در رفتار و ارتباط با دیگران را ابراز می‌دارند.

 

 

 

۴-افسردگی(Depression):

 

علائم بد خلقی و اثرات آن که شامل عزلت و گوشه گیری از لذات زندگی، عدم انگیزه و از دست دادن انرژی حیاتی از آثارافسردگی می‌باشد.. بعلاوه احساس نا امیدی، افکار خود کشی و دیگر همردیفهای حسی و شناختی افسردگی را نیز شامل می‌گردد.

 

۵-اضطراب(Anxiety):

 

علائم کلی از قبیل عصبی بودن، اضطراب ولرزش در این تعریف آمده است. همین‌طور حملات ترس نا گهانی و احساس وحشت و احساس بیم از آینده و ترس. بعضی وابسته های جسمی اضطراب شامل تپش قلب، بی قراری، تعریق و… می‌باشد.

 

۶-حالات پارانوئیدی(Paraniod Ideation):

 

این بعد اساسا افکار پارانوئیدی را به عنوان یک حالت نا منظم و مغشوش فکری ارائه می‌دهد. از ویژگیهای اساسی این رفتار عبارت است ازافکار برون فکنی، پرخاشگری، سوء ظن، بزرگ پنداری، خود مداری، ترس از از دست دادن خود مختاری و هذیان که همگی به عنوان انعکاسات اولیه این اختلال می‌باشند.

 

۷-خصومت و پرخاشگری(Hostility):

 

این بعد منعکس کننده افکار و احساسات یا کارهایی است که ویژه اثرات منفی حالت خشم می‌باشد. سوالات، منعکس کننده کیفیتهایی مثل (ظلم، بی حوصلگی، تحریک پذیری و خشم) می‌باشد.

 

۸-حالات سایکوتیک(Psycoticism):

 

این مقیاس روانپزشکی به نحوی مطرح شده که نشان دهد که زندگی گوشه نشینی و منفعل، به عنوان بعدی پیوستار، از تجربیات انسانی می‌باشد. همانطوری که علائم اولیه اسکیزوفرنی هذیان و پرش افکار می‌باشد مقیاس روانپزشکی نیز از بیزاری شخصیت تا شواهد روان پریشی حاد متغیر است.

 

۹-اضطراب فوبیک(Phobic Anxiety):

 

ترس مداوم از یک فرد، محل یا شیء بخصوص و یا موقعیتی است که با این صفت مشخص می‌شود که نسبت به محرک غیر منطقی و نا متناسب است و باعث رفتار اجتناب و فرار می‌گردد.

 

شاخصهای کلی ناراحتی:

 

در رابطه با آزمون SCL-90-R سه شاخص کلی پریشانی وجود دارد که عبارتند از:

 

GSI:

 

معیارهای کلی علائم مرضی بهترین نشانه برای سطح و یا عمق یک ناراحتی در حال حاضر می‌باشد وباید در بیشتر مواردی که احتیاج به یک سنجش خلاصه داریم از آن استفاده کنیم.

 

 

GSI اطلاعاتی راجع به تعدادى علائم و شدت ناراحتی ناشی از آن را بدست می‌دهد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نمره کل آزمون	GSI=
۹۰

 

:PST

 

به طور ساده شمارش تعداد علائمی است که بیمار به صورت مثبت گزارش می کند. یعنی آنهایی که خود بیمار به دارا بودن آن تا حدی ازعان دارد.

 

تعداد پاسخ صفر -۹۰ PST=

 

PSDI:

 

یک سنجش خالص از شدت ناراحتی است یعنی یک سنجش اصلاح شده برای تعداد علائم است. عمل آن بیشتر مانند یک سنجش جواب در جهت ابلاغ این است که آیا بیمار علائم افسردگی خود را در فرم گزارش از خود بیشتر یا کمتر ارائه می‌دهد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نمره کل آزمون	GSI=
PST

 

 

 

هر گاه  PSTو  GSI  به کار رود اطلاعات راجع به فرم جواب وتعداد علائم ثبت شده می‌تواند در فهم یک نیمرخ بالینی کمک زیادی باشد.

 

روش انجام آزمون SCL-90-R به این صورت است که ابتدا آزمون توسط مصاحبه کننده به بیمار داده می‌شود. یه مدت ۱-۲ دقیقه راجع به آن به بیمار توضیح داده می‌شود و بیمار خودش به سوالات پاسخ می‌دهد. تحت شرایط عادی آزمون SCL-90-R حدود ۱۵-۲۰ دقیقه زمان برای تکمیل نیاز دارد. افراد وسواسی در حدود ۳۰ دقیقه این آزمون را تمام می‌کنند. پس از تکمیل، جوابها به سادگی با هم جمع و تفریق می‌شوند وحاصل تا دو رقم اعشارمحاسبه می‌شود. (۳۲)

 

 

 

۳-پرسشنامه جمعیت شناختی:

 

این پرسشنامه توسط مولفین تحقیق و بر اساس کتب و مقالات موجود تنظیم شد. موارد این پرسشنامه شامل: سن، جنسیت، سطح تحصیلات، رتبه تولد، تحصیلات پدر، تحصیلات مادر، شغل پدر، شغل مادر، تعداد اعضای خانواده، نوع مالکیت منزل، وجود یا عدم وجود رایانه شخصی در منزل و علت استفاده از کافی نت بود. (۳۳)

 

 

 

پایایی ابزارهای پژوهش:

 

۱-پرسشنامه اختلال اعتیاد به اینترنت Young (IAS):

 

برای سنجش پایایی پرسشنامه از روش آلفای کرونباخ استفاده کردیم. پرسشنامه دارای آلفای کرونباخ برابر با ۷۶/۰ بود که اعتبار نسبتا خوبی برای پرسشنامه اعتیاد به اینترنت می‌باشد. به توجه به اینکه تحقیقات دیگری که از این تست در ایران استفاده کرده باشد یافت نشد، لذا به ذکر اعتبار در همین پژوهش اکتفا گردید.

 

۲- پرسشنامه SCL-90-R:

 

این آزمون ۹۰ ماده ای نشانه‌های نه گانه شایع روانپزشکی شامل: جسمانی سازی، وسواس، حساسیت روابط بین فردی، افسردگی، اضطراب، حالات پارانوئیدی، خصومت و پرخاشگری، حالات سایکوتیک و فوبیا را در مقیاس کسرت پنج درجه ای می‌سنجد، همچنین این آزمون سه شاخص به دست می‌دهد:

 

۱-ضریب کلی علائم مرضی که سطح روانی فرد را بدون تاکید بر نوع خاص اختلال نشان می‌دهد.

 

۲-جمع علائم مرضی مثبت

 

۳-شاخص علائم مثبت ناراحتی که شدت بیماری را به تفکیک سالم، مرزی و به شدت بیمار نشان می‌دهد.

 

این آزمون در بررسیهای مختلف همه‌گیر شناسی مورد استفاده قرار گرفته است. (باقری، یزدی، بوالهری، شاه محمدی، معتمدی، نیکیان، تارزی؛۱۳۷۸، معتمدی، یاسمی، کرباسی، بنی واهب، ۱۳۷۶) و کارایی آن بیش از ۹۰% ارزیابی شده است(باقری، یزدی و همکاران، ۱۳۷۳، بهادرخان۱۳۷۲) در ایران پایایی این آزمون بیشتر از ۸۰%(میرزایی، ۱۳۵۹) و در بررسیهای همه‌گیر شناسی، پایایی آن ۹۷% بوده است. (۳۲)

 

 

 

روش انجام پژوهش:

سبک شناختی یکی از مباحثی است که به تفاوت های فردی در جریان یادگیری اشاره دارد و با ورود آن به ادبیات روانشناسی تعاریف گوناگونی برای آن ارائه شده است .افراد از لحاظ توانایی های ذهنی،روش های آموختن،سبک و سرعت یادگیری،علاقه و انگیزش نسبت به کسب دانش و انجام فعالیت های تحصیلی با هم تفاوت دارند.در واقع یکی از موضوعات مرتبط با تفاوت های فردی در یادگیری روش ها و راه های یادگیری آنهاست.

 

 

از عواملی که هر فرد با خود به موقعـیت یادگیری می آورد، روش های یادگیری است.اگرچه تمام انسانها توانایـــی یادگیری دارند، اما میــــزان و نحوه ی یادگیری انسان ها ، حتـی در موقعـــیتی یکســان، متفــاوت است.شاید یکـی از مهمـــترین دلایــل آن روشهـــای یادگیری متفاوت آنان باشد (الهی،آزادفلاح،رسول زاده، طباطبایی،۱۳۸۳).

 

روش های یادگیری دارای انواع گوناگونی هستند و مــــی توان آنها را به ســـه گـــروه تقسیم کرد: روش های شناختی، روش های عاطفی و روش های فیزیولوژیک.روش های یادگیری شناختی عبارتند از طریقی که شخص موضوعات را ادراک می کند ، اطلاعات را به خاطر می سپارد ، درباره ی مطالب می اندیشد و مسائل را حل می کند. این روشها بسیار متنوع اند و مهمترین آنها عبارتند از روش های وابسته به زمینه و نابسته به زمینه (ولفولک[۱]،۱۹۹۵)، تکانشی و تاملی( بایر و اسنومن ۱۹۹۳ )، روش های مفهوم سازی ، روش های پردازش کننده ی کلامی در برابر پردازش کننده دیداری ، روش های انعطاف پذیر و انعطاف ناپذیر، روش های سنت گرا در مقابل خردگرا ( فراهانی،۱۳۷۶ به نقل از بیگی،انور،۱۳۸۸)، و روش های یادگیری همگرا ،واگرا،جذبکننده،انطباق یابنده (کلب،۱۹۸۵).در این پژوهش از دسته بندی اخیر استفاده شده است. بنابراین در ادامه از میان این سه دسته سبک یادگیری، سبکهای شناختی کلب که مدنظر ماست را بیشتـــر توضیح می دهیم.

 

اصطلاح سبک یادگیری معادل، سبک شناختی به کار می رود. سبک شناختی را عمدتاً به عنوان روشی که یادگیرنده به کمک آن اطلاعات را پردازش می کند تعریف کرده اند. هرچند نظریه پردازان اصطلاحات سبک یادگیری و سبک شناختی را جــدا از هم می دانند، اما اکثریت صاحبنـــظران و روان شنــاسان تربیتی آن دو را معادل هم به کار می برند.

 

سبک شناختی به صورت راههایی که شخص می اندیشد و به جهان می نگرد تعریف شده است (سریواستاوا، ۱۹۹۷).

 

مفهوم سبک های شناختی به چگونگی یادگیری یادگیرنده اشاره می کند. دی چکو و کرافورد (۱۹۷۴، ص ۶۲ به نقل از سیف) سبک های شناختی را به عنوان «راه های شخصی که در آن افراد اطلاعات را در جریان یادگیری مفاهیم و اصول پردازش می کنند» تعریف کرده اند. هوهن[۳] (۱۹۹۵) گفته است. اصطلاح سبک یادگیری به باورها، رحجــانها، و رفتارهایی که به وسیله افراد به کار می روند تا به یادگیری آنان در یک موقعیت کمک کنند گفته می شود (به نقل از سیف،۱۳۸۲ ص ۹۷).

 

هر دانش آموز یا دانشجویی سبک یادگیری خاص خودش را دارد .نظریه های مختلفی درباره سبک های یادگیری ارائه شده است که به توصیف روشـــهای ترجیحی دانشجویان برای یادگیری می پردازد.

 

سبک های شناختی بسیار متنوع هستند که مهمترین آنها عبارتند از:

 

 

 

۲-۱- ۱ – سبک های وابسته به زمینه و نابسته به زمینه:

 

 سبک های وابسته به زمینه و نابسته به زمینه (یا فارغ از زمینه) گویای این است که قضاوتهای شخصی بعضی از یادگیرندگان تحت تاثیر زمینه ی موضوع یادگیری قرار می گیرد ؛ در حالی که برای بعضی اشخاص دیگر تاثیر زمینه بسیار اندک است یا اصلاً وجود ندارد . افرادی که از لحاظ سبک شناختی وابسته به زمینه اند، به راحتی نمی توانند محرکها را زمینه جدا کنند؛ از این رو ادراکهای آنها به سادگی تحت تاثیر تغییرات زمینه ای قرار می گیرد. از سوی دیگر ، افرادی که از لحاظ سبک یادگیری نابسته به زمینه (فارغ از زمینه) اند؛ به سادگی می توانند محرکها را از زمینه ها جدا سازند؛ لذا ادراکهای آنان از تغییرات زمینه تاثیر چندانی نمی پذیرد. به افراد دارای سبک وابسته به زمینه ، کلی نگر[۵] و به افراد دارای سبک نابسته به زمینه تحلیلی نگر[۶] نیز می گویند ، زیرا افراد گروه اول شکل و زمینه در ترکیب کلی می بینند و لذا جدا سازی شکل از زمینه برای آنها دشــــوار است، اما افراد گروه دوم شکل و زمینه را جدا از هم می بینند و لذا به راحتی می توانند آنها را از هم جدا کنند .

 

 

بعد وابسته به زمینه –نابسته به زمینه نشان می دهد که تا چه انداره افراد می توانند،به هنگام کوشش برای تشخیص جنبه های مهم یک موقعیت خاص، بر عناصر زمینه ای مزاحم غلبه کنند. هر چه افراد از لحاظ وابستگی به زمینه از عناصرمزاحم یا مخل مستقل تر عمل کند، به همان اندازه تحلیلی تر عمل می کند.در مقابل ، هر چه افراد بیشتر وابسته به زمینه باشند، به همان نسبت کلی تر عمل می کنند.برای نمونه،فردی که وابسته به زمینه است ممکن است نتواند،از روی توضیح و شکل،قطعات یک دوچرخه را بر روی هم سوار کند، در حالی که یادگیرنده ی فارغ از زمینه این کار را به راحتی انجام می دهد. این دو گروه یادگیرنده ، یعنی وابسته به زمینه و نابسته به زمینه ، با محیط خود به طور متفــاوت برخورد می کنند. اشخاصی که وابســته به زمیـــنه اند جذب دیگران می شوند،شغلهایی را که مستلزم ایجاد رابطه با دیگران است مانند معلمی برمی گزینند، و موضوعهای درسی نظیر علوم اجتماعی را که بیشتر با مردم سرو کار دارد انتخاب می کنند. از سوی دیگر،افراد فارغ از زمینه ، مشاغلی را که نیاز چندانی به تعامـــلات اجتماعی ندارند، مانند اختـــرشناسی و مهــندسی ، ترجیح می دهند، و موضوعهای درسی نظیر ریاضیات و علوم را که تاکید چندانی بر امور انسانها ندارند انتخاب می کنند. اشخاص نابسته به زمینه در یادگیری و یادآوری مطالبی که جنبه ی اجتماعی ندارند، پیروزی کسب می کنند(سیف،۱۳۸۲).

 

افراد وابسته به زمینه و نابسته به زمینه در رابطه با وابسته بودن به دیگران و مستقل بودن از آنان نیز با هم تفاوت دارند.افراد وابسته به زمینه ، از لحاظ ادراکهاو عقاید ، شدیداً تحت تاثیر دیگران قرار دارند ؛ در حالی که افراد نابسته به زمینه ، در برابر فشارهای اجتماعی مقاومت می کنندوعقایدشان را بر اساس ادارکهای خود شکل می دهند. افراد وابسته به زمینه بیشتر با دیگران می آمیزند و از این رو دیگران نیز آنها را دوست داند.در مقابل افراد نابسته به زمینه بیشتر مستقل عمل می کنند و با دیگران همنوا نمی شوند و لذا دیگران آنها را سرد و خوددار تصور می نمایند.

 

نکته ای را که باید از نظر دور نداشت این است که ویژگیهای فوق در افراد افراطی سبکهای وابسته به زمینه و نابسته به زمینه یافت می شوند.واقعیت امر این است که اکثریت افراد در حد وسط میان این دو قطب قرار می گیرند و تنها از بعضی جنبه ها متمایل به یکی از دو کرانه ی پیوستار وابسته به زمینه و نابسته به زمینه اند. نکته دیگری که باید یاد آور شد این است که هیچ یک از دو سبک وابسته به زمینه و نابسته به زمینه ،بر دیگری برتری ندارد.« به طور کلی افراد نابسته به زمینه در موقعیت هایی که نیاز به تحلیل های غیر شخصی دارد توانا هستند ، اما افراد وابسته به زمینه در مهارت های بین شخصی و موقعیت های اجتماعی برتری دارند»(نقل از سیف،۱۳۸۲،ص۱۷۵).

 

از نظر تحصیلی یادگیرندگان وابسته به زمینه در موقعیت های گروهی ،مثلا بحث های گروهی و مطالعات گروهی که با همکلاسی هایشان در ارتباط متقابل هستند،بهتر یاد می گیرند. این دانشجویان بسیار مشتاق هستند که تشویق و تقویت بیرونی را از معلمان و مربیانشان دریافت کنند در صورتی که دانشجویان مستقل از زمینه بسیار راغب هستند که به صورت انفرادی آموزش ببینند، یعنی دارای انگیزه شخصی و خودانگیخته هستند و مایلند مطالب و مواد درسی را خودشان سازمان بدهند و این دانشجویان کمتر تقویت بیرونی را می پذیرند. دانشجویان مستقل از زمینه ، تحلیلی هستند و منطقی عمل می کنند و بهتر قادرند که یک الگو را به بخش های متفاوتی تجزیه کنند و به جزئیات یک مسئله توجه نمایند. در حالی که  افراد وابسته به زمینه مهارت های اجتماعی و رفتارها، ادارک و کیفیت های اجتماعی را می توانند تغییر دهند و به اطلاعات و راهنمایی های دیگران اعتماد کنند. دانشجویان وابسته به زمینه نسبت به مستقل از زمینه ها کمتر حس خودمختاری و استقلال دارند. آنها همچنین قادر نیستند که برای یادگیری خود برنامه ریزی کنند و در حفظ مطالب با مشکل روبرو هستند (لوک،۱۹۹۸).

 

شاید بتوان گفت که معروف ترین سبک یادگیری شناختی که تاکنون پژوهش های زیادی را به خود اختصاص داده است ، سبک شناختی وابسته به زمینه و مستقل از زمینه است. این سبک توسط «ویتکین[۷]» شناسایی شده و خود او کارهای زیادی را در رابطه با آن انجام داده است. به طور کلی ،کار ویتکین در این رابطه در اوایل دهه ۱۹۴۰ در موضوعی به دور از یادگیری آغاز شد.انگیزه اصلی این پژوهش ها، از مشاهداتی که بر روی تعدادی از خلبان جنگ جهانی دوم انجام شد، به وجود آمد. او مشاهده کرد که بعضی از خلبانان ویژه نیروی هوایی اگر در درون توده ای از ابر پرواز می کردند و در حین پرواز ،هواپیمای آنها وارونه می شد، آن ها تشخیص نمی دادند که موقعیت شان تغییر کرده است.به عبارت دیگر ، این خلبانان دچار سو گمکردگی (گم گشتگی) در پرواز می شدند، که نتایج این گم گشتی ها بعضی اوقات فاجعه آمیز بود. به طوری که این خلبانان احساس شان را از جهت جاذبه زمین از دست می دادند و بعضی اوقات معکوس یا (کج) پرواز می کردند و گاهی اوقات هم سقوط می کردند. ماهیت مسئله الزاماًحکم می کرد که ویتکین روی دیدگاه ادراکی افراد مطالعه نماید. این علاقه منجر به پژوهشهای زیادی در این زمینه شد که چگونه افراد یک عامل را از مجموع زمینه دیداری خود جدا می کنند. ویتکین در همین راستا از آزمون «سازگاری انطباقی بدنی[۸]» استفاده کرد (لوک[۹]،۱۹۹۸،به نقل یوسفی ،نوریه).

 

۱- Wool folk,R,L, & Bieher, R.F

 

[۲]- Srivastata

 

[۳]- Hohn

 

[۴]-fild dependence & field independence

 

[۵]-holistic

 

[۶]-analytic

 

۱- Witkin

 

[۸]-Body Adjustment Test (BAT)